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内蒙古自治区卫生厅关于印发2012年内蒙古自治区出血热疫苗免疫接种活动实施方案的通知


  附件5:
  血标本采集汇总表(样表)

  填表单位:                 填表日期:    年  月  日

地 区

各采血年龄组采血人数

性别

有出血热疫苗接种史的人数

既往/本次接种出血热疫苗>2剂次人数

既往是否患过出血热

旗(县)

苏木乡镇

16-20岁组

21-30岁组

31-40岁组

41-50岁组

51-60岁组

总 计

男 性

女 性

        

 

 

 

 

 

        

 

 

 

 

 

        

 

 

 

 

 

        

 

 

 

 

 

 

 

      

 

 

 

 

 

        

 

 

 

 

 

        

 

 

 

 

 

        

 

 

 

 

 



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