第四十一条 坚持因病施治，合理检查，合理治疗。严格执行物价部门的收费标准和价格，切实为参保人员提供安全有效、低成本的服务。严格按照卫生部门规定的诊疗技术规范进行诊治，严禁乱开药、乱用大型检查设备、开大处方、随意放宽入出院标准。定点医疗机构向参保患者收取的住院医疗费用（含药品、诊疗项目、医用材料）中，甲类费用不得低于总费用的50%，乙类费用不得超过总费用的40%，自费项目不得超过总费用的10%。因治疗需要确需突破以上比例的，应经定点医疗机构负责人签字同意，报医疗保险经办机构审核备案，否则，超过部分由定点医疗机构负责。定点医疗机构年度住院费用中目录外费用不得超过住院总费用的10%，超过部分在年终结算时扣除。定点医疗机构使用目录外药品和检查治疗项目，须经患者本人或其家属签字同意。
第四十二条 参保人员到定点医疗机构就医需持医疗保险相关证卡，按规定程序就医。县市参保人员应选择县市医疗机构首诊，县市医疗机构因条件限制不能诊治的疾病按程序转州级医疗机构诊治。州级医疗机构因条件限制不能诊治的疾病按程序审批后须转往统筹区外指定转诊医疗机构就诊。
第四十三条 定点医疗机构应为患者提供医疗费用每日清单，凡未经患者本人或其亲属签字认可的费用，患者有权拒绝支付，医疗保险经办机构不予以报销。
第四十四条 完善医疗保险管理信息系统和医院管理信息系统并建立系统间的数据转换接口，实现医疗费用即时结算。参保人员在本统筹地区定点医疗机构住院治疗终结时，按规定结清自费部分，余下部分由定点医疗机构向医疗保险经办机构结算。定点医疗机构应在参保人员入院登记后72小时内和处方开方后24小时内上传处方信息，超过上述时间的，应由统筹基金支付的费用由医疗机构承担。参保人员在异地医疗机构住院治疗的，在全省异地就医信息交换平台正式运行前所发生的住院医疗费用暂由个人垫付。
第八章 医疗费用支付和结算管理
第四十五条 医疗保险经办机构要探索各种有效的医疗费用结算办法，积极推行按定额付费、按病种付费、按总额预付、按人头付费等结算方式，探索协议确定医疗服务费用标准的办法，统一业务经办流程，在保证参保人员基本医疗需求的前提下，合理控制费用，遏制浪费。州人力资源和社会保障部门会同卫生、物价部门根据不同医疗机构的级别、类型制定例均住院医疗费用、日均住院费用、住院期间日均药品费用及部分病种住院医疗费用和年度人头医疗费用的控制性标准，并根据物价收费政策的调整和经济社会的发展进行动态调整。各经办机构在控制性标准基础上通过与定点医疗机构谈判确定具体的医疗费用结算办法和结算标准。
第四十六条 医疗保险经办机构要根据参保人员规模、财政补助、就医流向、医疗费用支出（结算）和定点医疗机构管理等信息，开展综合分析工作，建立基金运行分析和风险预警制度。
第四十七条 各级医疗保险经办机构应根据《基本医疗保险服务协议》、当年度医疗保险基金筹集使用和定点医疗机构分级管理考核情况，拟定《城镇医疗保险年度结算方案》，报请同级人民政府和上级医疗保险经办机构批准后实施。
第九章 基金管理
第四十八条 城镇医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，各险种基金之间不得相互挤占挪用。当年征集的基金按活期利率计息，上年结转的基金本息按3个月期整存整取储蓄存款利率计息，历年基金结余按3年期零存整取储蓄存款利率计息。
第四十九条 全州建立统一的城镇医疗保险基金预决算制度，各县市编制的医疗保险基金预算方案经州人力资源和社会保障局审核并由州财政局复核后，报州人民政府批准执行。县市编制的医疗保险基金决算方案报州人力资源和社会保障局、州财政局审核。
