附件2：
　　洛阳市创业孵化基地入驻申请表
　　（企 业 类）

　　编号：　　　　　　　　　申请日期：　　 年　 月　 日　　 单位：万元、人

企业名称

法定代表人

联系电话

注册成立时间/注册地址：

主要产品名称

注册资本

项目总投资

入驻人数

场地面积

投资者名称：1、　　　占股本比例 ％，2、　　　占股本比例 ％，3、　　占股本比例　 ％ 4、　　　占股本比例 ％，5、　　　占股本比例 ％。

预计产值（收入）：

产品（项目）水平：国际先进 □　　　国内领先 □　　 国内先进 □　　国内一般 □

产品（项目）阶段：研发阶段 □　　　推广阶段 □　　 成长阶段 □　　成熟阶段 □

企业（机构）发展前景：很好 □　 较好 □　 一般 □　　不确定 □

企业（机构）现有成果证明或资格人认证情况：

企业（机构）入驻要求或需求：

公司主要人员

姓名

性别

年龄

毕业院校及专业

毕业时间

学历

职务

申请单位盖章：　　　　　　　　　　　　　　　　 法定代表人签字：

以下由创业孵化基地填写

合同期限：自　　年　 月　日起至　　年　月　 日止

场地编号第　层　 号房间

场地面积　　平方米

审批意见

签字（盖章）：　　　　　　　　　年　 月　 日

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