附件4
福建省渔业船舶安全生产标准化等级
认定申请审核表
认定单位：
申请渔船：
申请行业：
申请专业：
主体责任确认等级：
□A级 □B级
申请认定等级：
□二级 □三级
认定等级：
□二级 □三级
申请日期：
年
月
日
福建省海洋与渔业厅安全生产委员会办公室 制
填写说明
1.本表仅适用于在安全生产主体责任级别评定中被确认为A级或B级，且确认时间不超过3年，确认后没有发生死亡事故的，初次申请安全生产标准化的渔业船舶填写。
2.“认定单位”填写认定单位全称；“申请渔船”填写申请渔船全称并在船舶所有人栏按指模。
3. “申请行业”填写渔业。“申请专业”按申请渔船用途分为捕捞业、养殖业、服务业。捕捞渔船填写捕捞业；养殖渔船填写养殖业；水产运销船、水产品冷藏加工船、渔业指导船、渔业科研调查船、教学实习船和渔港工程船、拖轮、驳船、油船、供应船、交通船等为渔业生产服务的船舶填写服务业。
4.“船舶概况”主要概述本渔业船舶生产经营简况、落实安全生产主体责任工作开展情况及成效等。
5.由县级渔业行政主管部门负责“认定、公告、颁证”的，不填“市级渔业行政主管部门”意见栏。
6.渔业行政主管部门意见应明确同意认定的安全生产标准化等级，如：同意认定为标准化三级。
福建省安全生产标准化等级认定申请审核表
申请渔船
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| 主机功率
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船籍港
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| 总吨位
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船体材质
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船员数
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| 专职安全管理人员数
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| 特种作业人员数
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固定资产（万元）
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| 主营业务收入（万元）
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船舶所有人
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| 电 话
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| 传 真
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联系人
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| 电 话
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| 传 真
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手 机
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| 电子邮箱
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主体责任评定级别
| □A级 □B级
| 安全生产标准化申请等级
| □二级□三级
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船舶
概况
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申请单
位意见
| 本船承诺做好持续改进、创建升级工作，并在3年内实现升级达标。
船舶所有人（签字）： 年 月 日
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县级渔业行政主管部门审核意见
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负责人（签字）：
（单位公章）
年 月 日
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市级渔业行政主管部门审核意见
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负责人（签字）：
（单位公章）
年 月 日
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安全生产标准化认定等级
| □二级 □三级
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