基 本 情 况

合作组织名称

法人代表姓名

电话号码

详细通讯地址

邮政编码

组织性质（请在空格中填入选项代码，下同）

A、农机专业合作社。B、农机协会。

C、其他农机服务组织。

在工商税务民政等部门的登记情况

A、已登记（或备案）。B、没有登记（或备案）。

C、准备登记（或备案）。

在农机化主管部门备案情况

组织成立时间

年　

组织初始登记时间

年

主要服务范围

（可多选）

A、大田作物。B、设施农业。C、园艺。D、水产养殖。

E、畜牧养殖。F、其他。

主要服务类型。

（可多选）

A、耕整地。B、播种。C、水稻育插秧。D、收割。E、植保。F、施肥。G、灌溉。H、农产品初加工。I、秸秆综合利用。J、机具维修、保养。K、园艺或设施农业机械化；L、水产养殖机械化。M、畜牧养殖机械化。N、其他。

承包土地的规模

A、没有承包土地，只提供作业服务。B、100亩以下。

C、100-300亩。D、300-500亩。E、500亩以上。

组　织　成　员　 情　况

组织内的成员数。

户

机手情况

2010年本组织成员中的机手数

人

2010年外聘或雇用的非本组织成员机手数

人

管理人员

专职管理人员

人

兼职管理人员

人

资 产 负 债 情 况

当前注册资金

万元

备注：①“资产总额”中包含本组织所欠他人的债务；但不包括未收回的权益。②“资产”中不包含农机合作组织流转进来的耕地；但包括机库棚、维修设施设备、办公场所等资产。③各种固定资产和农机具按原价计算。

2010年底资产总额

万元

2010年底流动资产总额

万元

2010年底固定资产总额

万元

固定资产中 ：农机具资产原值

万元

2010年底各种农资等中间投入品存货原值

万元

2010年底负债总额

万元

负债中：1年以上债务

万元

2010年底未收回权益总额

万元

负债原因

A、未负债。B、经营亏损。 C、购买农机具。D、建设机库棚或办公场所。E、流转耕地或进行了耕地基础设施建设；F、其他。

债务类型

A、未负债。B、贷款。C、借其他非金融组织或个人的款项。D、其他。

获 得 财 政 扶 持 情 况

是否得到过财政扶持？

A、从来没有得到过财政扶持。B、只获得过购机补贴，没有得到过其他财政扶持。C、除了购机补贴以外，还获得过机库棚建设等其他财政扶持。D、其他。

如果获得过财政扶持，目前得到的扶持金额累计是：

万元

组织机构建设和规章制度建设情况

是否按照农业部《农机专业合作社示范章程》制定了规范的组织章程？

A、是，且执行良好。B、是，但执行不好。C、否。D、准备制定。E、没有必要。F、其他。

会计制度情况。

A、本组织成员担任会计。B、外聘不具有国家会计资质的会计。C、外聘具有国家会计资质的会计。D、无会计。

E、没有必要。

有无统一的作业规程（或标准）?

A、有，且执行良好。B、有，但执行不好。C、无。D、准备制订。E、没有必要。

F、其他。

有无统一的作业订单（或合同）?

农机具是否实行统一管理？

A、统一存放管理。B、没有要求统一存放管理。

C、希望统一存放管理，但机库棚等硬件条件不具备。

D、希望统一存放管理，但部分成员不愿意，尚未实现统一管理。E、其他。

农机具、机库棚、维修设备和作业服务情况

机具总数

台、套

机具原值

万元

单机原值在10万元以上的机具数量

台套

拥有农机具情况

机具名称（或类型名称）

数量（台套）

机具原值总价（万元）

拖拉机

20马力以下拖拉机

20-50马力拖拉机

50-80马力拖拉机

80马力以上拖拉机

其他农机具

耕整地机械

收获机械

插秧机械

播种机械

秸秆还田机械

排灌机械

畜牧水产养殖机械

其他机械

服务情况

作业服务内容

2010年作业服务面积（亩）

2010年作业服务毛收入

（万元）

机耕

机播

机收

植保

其他

机库棚建设情况

有无机库棚？

A、有，且能够满足统一存放。

B、有，但面积不能满足全部机具统一存放。C、没有统一的机库棚，机具分散在组织成员家里。D、没有必要。E、其他。

机库棚用地面积：

平方米

机库棚建筑面积：

平方米

机库棚资产估价（含土地）：

万元

维修设备

有无维修设备？

A、　有。B、没有。C、准备建设或在建。

D、没有必要。

维修设备总价：

万元

办公（或社员活动）场所

有无统一的办公场（或社员活动）所？

A、有。B、没有。C、准备建设或在建。

D、没有必要。

办公场所建筑面积：

平方米

办公场所资产估价（含土地）：

万元

发展意愿和问题调查

1.当前的最大困难是什么？

（单项选择）

A、没有困难。B、缺乏资金，也没有贷款渠道。C、缺乏资金，可以贷款，但由于种种因素，不敢贷款。D、缺乏稳定的机手队伍。E、缺乏技术培训。

F、机库棚、办公场所等设施不足。G、耕地（或养殖场、设施农业用地）的规模有限，扩大规模困难。H、油料等物资采购难。I、化肥农药种子等农资质量难以保证。J、经营管理有困难。K、其他。

2、如果想贷款，贷款的目的是什么？

（单项选择）

A、没有贷款需求。B、购买农机，扩大组织经营规模。C、流转土地，扩大经营规模。D、做流动资金。E、建设机库棚、办公场所等设施。E、发展多种经营。F、其他。

3、过去两年购买的农机，单机的主要价位是？

（单项选择）

A、2万元以下。B、2～5万元。C、5～10万元。D、10～20万元。E、20～30万元。F、30～50万元。G、50万元以上。H、过去两年没有添置过农机（或不需要添置农机。）。

4、未来两年，预期最需要的农机单机价位是？

5、未来两年，预期购买农机共需要多少资金？

（单项选择）

A、10万元以下。B、10～30万元。C、30～50万元。D、50～100万元。E、100～200万元。F、200～300万元。G、300万元以上。H、不需要添置农机。

6、如果需要贷款，农机可以抵押吗？

（单项选择）

A、可以。B、不可以。C、不知道。D、无所谓，我不需要抵押我的农机（或机库棚、办公场所等资产）。

7、如果需要贷款，机库棚或办公场所等资产可以抵押吗？

8、过去需要资金时候，最主要的资金来源渠道是什么？

（单项选择）

A、从银行贷款。B、从亲戚朋友那里借款。C、社员集资。D、经营收益。E、找政府，寻求扶持。F、钱够用，从来没有发生过资金困难。G、其他。

9．你对农机管理或农机服务组织管理等方面有哪些建议或意见？

填表人：　　　　　　　　　　　　　　 填表日期：　　　 年　　 月　　 日