2 出入库记录（查2010年资料）
2.1 是否有第一类疫苗出入库登记： （1）是 （2）否
2.2 是否有第二类疫苗出入库登记： （1）是 （2）否
2.3 现场抽查5种疫苗，检查疫苗出入库登记是否完整： （1）是 （2）否
2.4 现场随机抽查2种以上疫苗，查看是否有生物制品每批检验合格证复印件：
（1）是 （2）否
2.5请列出2010年使用第二类疫苗的种类和数量
填表人
填表日期
年
月
日
验收人
复核日期
年
月
日
附表3 儿童预防接种情况现场调查表
调查单位
调查人
调查日期：2011年
月
日
请对序号选择项打ü，日期填写格式是年/月/日
被查单位
县
乡
村 编码□□□□□□乡编码□□村序号□□
编号
|
|
|
|
|
|
儿童姓名*
|
|
|
|
|
|
性别*
| 男/女
| 男/女
| 男/女
| 男/女
| 男/女
|
出生日期*
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
|
家长姓名
|
|
|
|
|
|
客户端
| ①是 ②否
| ①是 ②否
| ①是 ②否
| ①是 ②否
| ①是 ②否
|
录入疫苗
| ①完整 ②部分
| ①完整 ②部分
| ①完整 ②部分
| ①完整 ②部分
| ①完整 ②部分
|
建卡日期
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
|
建证日期
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
|
本地户口
| ①是 ②否
| ①是 ②否
| ①是 ②否
| ①是 ②否
| ①是 ②否
|
接种依据
| ①证 ②卡
| ①证 ②卡
| ①证 ②卡
| ①证 ②卡
| ①是 ②否
|
HepB1
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
|
HepB2
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
|
HepB3
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
|
BCG
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
|
卡痕1
| ① ② ③
--
| ① ② ③
| ① ② ③
| ① ② ③
| ① ② ③
|
OPV1
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
|
OPV2
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
|
OPV3
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
|
DPT1
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
|
DPT2
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
|
DPT3
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
|
DPT4
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
|
MV1
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
|
麻风
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
|
MV2
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
|
麻腮
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
|
MMR
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
|
流脑种类
| ①多糖②结合
| ①多糖②结合
| ①多糖②结合
| ①多糖②结合
| ①多糖②结合
|
流脑1
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
|
流脑2
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
|
A＋C群流脑1
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
|
A＋C群流脑21
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
|
甲肝种类
| ①活苗②死苗
| ①活苗②死苗
| ①活苗②死苗
| ①活苗②死苗
| ①活苗②死苗
|
甲肝疫苗
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
|
甲肝疫苗
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
|
卡证相符
| ①是 ②否
| ①是 ②否
| ①是 ②否
| ①是 ②否
| ①是 ②否
|
是否合格
| ①是 ②否
| ①是 ②否
| ①是 ②否
| ①是 ②否
| ①是 ②否
|
