2、儿童出生史：足月顺产□ 破腹产□ 早产□ 难产□ 不详□ 其它 ；
3、既往有无过敏史：有□ 无□；如有，则主要过敏源及症状是： ；
4、既往有无神经及精神病史：有□ 无□；如有，病名是： ；
5、儿童有无相关疫苗说明书中的禁忌症（在医生询问与说明下回答）：有□ 无□；如有，病症是： ；
6、儿童有无禁忌症以外的其它疾病：有□ 无□；如有，病名 ；
7、家庭病史情况：（1）家庭成员中有无患癫痫、脑病、惊厥、过敏、病毒性肝炎（甲型□、 乙型□）、精神病等病史：有□ 无□；如有，请说明何人患何病： ；母亲HBsAg（＋、-）、HBeAg（＋、-）；（2）家庭成员中有无疫苗说明书中注明的禁忌症有□ 无□，如有，请说明何人患何病： ；家庭成员中有无禁忌症以外的其它疾病有□ 无□，如有，请说明何人患何病： 。
二、每次预防接种前医务人员必须认真询问与检查，监护人应如实反映下述情况：
1、被接种者近期有无发烧、咳嗽、腹泻、流涕或其他不适等症状：有□无□。如有，请说明主要症状及发生时间： ；
2、被接种者以往有无疫苗接种史：有□ 无□；疫苗接种后有无反应：有□ 无□，如有，是哪一种疫苗： ，反应症状是： ；
3、医务人员应检查：
（1）被接种者营养状况：好□ 中□ 差□；面色：正常□、不正常□；
（2）口腔：舌苔 、咽部 、扁桃体 ；
（3）颈部及腋下淋巴洁有无肿大或压痛，有□ 无□， ；
（4）必要时测体温 ℃；
4、特别告诫：若您的孩子患急、慢性传染病、严重的器质性疾病，既往有药物、疫苗过敏史等，必须向接种单位详细说明。
三、接种后注意事项：
接种后可能出现局部红肿、发热等一般反应，极个别人可能发生过敏反应等。请在每次接种后注意护理和观察，如有不适，请及时到医院就诊。
上述内容，监护人是否阅知并同意接种。如同意接种，请签名认可。
监护人签名： 年 月 日
