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制表单位:深圳市药品监督管理局
电话:0755-83193978 传真:83193978
网址:http://www.szadr.gov.cn/
电子邮箱:szadr@szda.gov.cn
报告表编号:□□□□□□□□□□□□□□□□
报告单位类型:医疗卫生机构□ 生产企业□ 个人□
报告单位名称:
报告人电话:
患者(消费者)姓名:
性别:男□女□
出生日期: 年 月 日
民族:
体重(kg):
通信地址:
邮编:
联系电话:
其它接触物:
既往过敏病史:
不良反应发生日期: 年 月 日
使用后 (时间单位) 出现(部位) 反应
不良反应过程描述(包括症状、体征等)及处理情况:
如有病历资料则需填写
主诉及现病史
临床表现
主观症状
皮损形态
严重程度
初步诊断:
初步诊断日期: 年 月 日
化妆品1
怀疑
□
并用
化妆品名称
类别
生产厂家
电话
保质期
生产批号
批准文号
卫生许可证号
备案号
经营企业
斑贴试验
斑贴日期
其它测试
其它测试结果
化妆品2
备注: