附件3
重庆市预防艾滋病母婴传播服务需方补助确认表
1．服务机构名称：
2．补助对象姓名：
3．经费补助时间：
4．补助经费明细：合计 元，其中：
终止妊娠服务补助 元；
住院分娩服务补助 元；
婴儿人工喂养补助 元。
孕产妇确认签字： 联系电话：
服务者确认签字：
区县妇幼保健机构审核签章：
附件4
重庆市免费乙肝免疫球蛋白注射登记表
助产机构名称： 乙肝免疫球蛋白购入价格： 元 年第 季度
序号
| 婴儿母亲姓名
| 联系地址
| 联系电话
| 注射时间
| HBIg生产厂家
| HBIg批号
| 婴儿监护人签字
| 服务者签名
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