广东省卫生厅关于印发2011年广东省基本公共卫生服务高血压、糖尿病管理项目实施方案的通知
（粤卫办〔2010〕82号）
各地级以上市卫生局、深圳市卫生和人口计划生育委员会、佛山市顺德区卫生和人口计划生育局，省疾病预防控制中心：
根据
卫生部《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发〔2009〕70号）和《关于印发广东省基本公共卫生服务项目及项目实施方案的通知》（粤卫〔2009〕121号）等文件的要求，为进一步规范我省高血压、糖尿病等主要慢性病管理，明确年度目标，细化职责，确保高血压、糖尿病防治管理工作取得实效，我厅组织制定了《2011年广东省基本公共卫生服务高血压、糖尿病管理项目实施方案》，请认真贯彻执行。
二〇一〇年十二月十五日
2011年广东省基本公共卫生服务
高血压、糖尿病管理项目实施方案
为贯彻
卫生部《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发〔2009〕70号），进一步规范我省高血压、糖尿病等主要慢性病的指导和管理，有效预防和控制慢性病及相关危险因素的流行，根据《
国家基本公共卫生服务规范》和《关于印发广东省基本公共卫生服务项目及项目实施方案的通知》（粤卫〔2009〕121号）的要求，制定本实施方案。
一、项目目标
（一）总目标。
通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。
（二）年度目标。
1.辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者基本情况清楚，35岁以上居民首诊测血压率2011年达到95%；
2.对确诊的原发性高血压、2型糖尿病患者建立健康档案，每年进行1次较全面的健康体检和4次随访；
3.到2011年底，高血压患者管理率≥20%，糖尿病患者管理率≥20%；
4.到2011年底，高血压患者规范管理率≥30%，糖尿病患者规范管理率≥30%；
5.到2011年底，管理人群高血压控制率≥30%，管理人群糖尿病控制率≥20%。
二、项目范围和时间
项目覆盖全省所有县（市、区），实施时间为2011年1月1日至2011年12月31日。
三、项目内容
对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压。对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。
（一）社区卫生服务机构及镇卫生院、村卫生站。
1.高血压患者管理。
1.1高血压患者筛查。
发现途径：开展35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与基层医疗卫生机构联系；人群居民健康档案建立过程中询问等。
对确诊的高血压患者进行登记管理，对高血压高危人群进行健康指导，建议每半年测量一次血压。
1.2高血压患者的随访。
对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生站、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。内容包括测量血压做出评估，测量体重、心率，计算体质指数（BMI），询问患者症状和生活方式，了解患者服药情况，对患者进行评估和分类干预，对患者进行有针对性的健康教育等。
1.3高血压患者的健康体检。
每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区可增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查，老年患者可进行认知功能和情感状态初筛检查。
2.II型糖尿病患者管理。
2.1 II型糖尿病患者筛查。
发现途径：健康体检及高危人群筛查检测血糖；辖区65岁以上居民每年测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与基层医疗卫生机构联系；人群居民健康档案建立过程中询问。
对确诊的II型糖尿病患者进行登记管理，对糖尿病高危人群进行健康指导。
2.2 II型糖尿病的随访。
对确诊的II型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生站、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访。随访内容主要包括：测量空腹血糖和血压并评估；测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动；询问患者疾病史、生活方式等；了解患者服药情况；根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预；对患者进行针对性的健康教育等。
2.3 II型糖尿病患者的健康检查。
II型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区可增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部Ｘ线片、Ｂ超等检查，老年患者可进行认知功能和情感状态初筛检查。
（二）疾病预防控制机构。
1.报表收集与进展评估。
工作报表由省疾病预防控制机构制定（见附表1～5），各级疾病预防控制机构收集辖区开展慢病管理的基本数据，做好相关信息清理、汇总、统计分析等工作，分析评估项目工作进度，形成报告或通报。各级疾病预防控制机构下个季度第一个月15日前将上季度的报表上报给上级疾病预防控制机构，同时报同级卫生行政部门。
