抽样地点

基地性质

□国家级标准化基地；□省级标准化基地；□市县级标准化基地；

□其他（　　　　 ）

批发市场

□市驻地批发市场　　　□县（市、区）驻地批发市场

超市

□超市

详细地址

邮政编码

联系电话

抽样方式

抽样日期

受检单位

（或其管理部门）名称

样品编号

样品名称

生产单位（样品来源）

商标

抽样数量

受检单位签署

抽样人及被抽样单位（人）仔细阅读下面文字，确认后签字：

我认真负责地填写（提供）了以上内容，确认填写内容及所抽样品的真实、可靠。

经办人：　　　　

职　务：　　　　

　　　　　 年　 月　 日

　　　　　　　　（公章）

抽样单位签署

本次抽样已按要求执行完毕，样品经双方人员共同确认，并作记录如上。

抽样人：　　　　　

　　　　　 年　 月　 日

　　　　　　　　（公章）

备注