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山东省人力资源和社会保障厅关于省属事业单位民间非营利组织工伤处理有关问题的通知

　　山东省劳动能力鉴定申报表

　　用人单位名称：　　　　　　　　　　　
　　被鉴定人姓名：　　　　　　　　　　　
　　身份证号码：　　　　　　　　　　　　
　　鉴 定 类 别：　　　　　　　　　　　　

　　山东省劳动能力鉴定委员会制

单位名称

　

1寸近期

照片

单位联系人

　

电话

　

传真

　

单位通信地址及邮编

　

职工姓名

　

性别

　

电话

　

受伤时间

　

是否参加工伤保险

　

初次鉴定结论

　

工伤认定部位或

（非因工）病种、伤情

　

职工通信地址及邮编

　

伤病和治

疗经过及

申请鉴定

主要原因

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　 本人签字（盖章）

　　　　　　　　　 年　　月　　日



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