附件5
备案编号：
医疗机构制剂室配制条件变更备案表
医疗机构名称：
（公 章）
市（地）药品
监督管理局：
（公章）
备 案 日 期：
年 月 日
填报说明
1、拟配制品种应列附表，包括药品名称、标准依据、批准文号等。
2、主要配制设施、设备及检测仪器变更情况表，包括设备仪器名称、型号、台数、生产厂家等。
3、配制范围：按《医疗机构制剂许可证》填写。
4、医疗机构性质和级别按卫生行政管理部门核发的《医疗机构执业许可证》填写。
5、封面“备案日期”由省食品药品监督管理局备案时填写。
医疗机构制剂室名称
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许可证编号
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配制范围
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医疗机构性质和级别
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| 邮政编码
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配制条件变更项目
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变更日期
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| 完成日期
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法定代表人
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| 职称
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| 专业
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制剂室负责人
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| 职称
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| 专业
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质量负责人
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| 职称
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| 专业
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配制负责人
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| 职称
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| 专业
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联系人
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| 电话
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| 传真
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变
更
项
目
建
设
情
况
| 建设工期（月）
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| 固定资产投资概算（万元）
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建筑面积（平米）
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| 配制区面积
（平米）
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变更设备名称
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| 生产厂家
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| 生产厂家
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| 生产厂家
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填报日期： 年 月 日（公章）
主要配制设施、设备及检测仪器变更情况表
