山东省卫生厅关于进一步加强医疗质量安全管理的通知
（鲁卫医字〔2009〕109号）
各市卫生局，大企业卫生处，省（部）属医疗机构：
近期，全国部分发生了几起典型医疗安全事件，暴露出部分医院管理松懈，医务人员医疗安全意识淡漠，存在较多医疗安全隐患，严重损害了人民群众的健康权益，在社会上造成严重不良影响，同时也损害了医疗行业的整体形象。卫生部召开了全国加强医疗质量安全管理的视频会议，进行全国通报，对下一步医疗安全管理工作提出了明确要求。为认真贯彻卫生部会议精神，结合我省实际，现就进一步加强医疗质量安全管理工作提出以下要求，请认真贯彻执行。
一、高度警惕，加强领导。医疗安全是医院管理的永恒主题，是深入推进医改、解决看病难、看病贵的前提和基础。在当前我省甲型H1N1流感防控工作形势严峻，医疗救治任务占用大量医疗资源的情况下，各级卫生行政部门和各级各类医疗机构更要高度重视医院安全工作，始终保持高度警惕，认真研究总结上述一系列医疗安全事件带来的警示和教训，结合此次全省“医疗质量万里行”活动暴露出的问题，积极开展自查自纠，排查安全隐患，堵塞管理漏洞，研究制订具体可行的整改措施，严防此类医疗安全事故在我省发生。各级各类医疗机构院长是医疗安全工作的第一责任人，要从保障人民生命安全，维护卫生行业形象的大局出发，切实提高对医疗安全工作重要性的认识，加强组织领导，完善管理机构，配齐专职管理人员，强化内部监督管理，分管领导靠上抓，专门机构和人员层层抓落实的工作机制。临床、医技、后勤等各个科室，科主任和护士长是科室质量管理第一责任人，全权负责科室医疗安全，要将责任分工落实到每一个人，形成人人重视医疗安全，人人落实医疗安全的良好局面。要制定并完善加强医院安全管理的制度措施和医院安全突发事件的应急处置预案，着力解决医院安全管理中存在的重大问题，把医疗质量和安全管理的各项工作措施扎扎实实落到实处。
二、严格执行核心制度和诊疗规范，狠抓医务人员“三基三严”培训。各市各单位都要按照“医疗质量万里行”、医院管理年活动方案和创建“平安医院”工作要求，制订完善医疗安全管理制度和持续改进工作方案，持续开展医疗质量和安全评价，不断提高医疗安全管理水平。严格执行首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、医师交接班制度、新技术准入制度、死亡病例讨论制度、病历书写基本规范与管理制度、临床用血审核制度等医疗核心制度，修订完善病人安全管理、医疗技术准入、不良事件报告、分级护理等新规章制度的补充完善并抓好贯彻落实。各市都要广泛开展各级各类医疗机构临床医疗、护理、医技（药剂、检验、病理、影像、康复、口腔、医院感染控制）和后勤岗位专业技术人员的岗位练兵活动，做到人人熟悉医疗卫生法律法规和规章制度，人人掌握岗位基础知识、基本理论和基本技能，人人注重医患沟通、防范医疗风险，自觉做到依法行医、规范服务。特别要强化对于医务人员、实习进修人员、返聘人员等的安全教育和管理，严格核心制度落实和处方权授予的标准程序，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。
三、突出重点环节管理，保证医疗服务的安全性和有效性。各级各类医疗机构要突出重点科室、重点环节和重点人员，有针对性地加强科室日常管理和监督检查。一是对重症医学科、新生儿室、血液透析室、高压氧治疗室、手术室、供应室等医疗风险较高的科室和部门要加大规范管理力度，主动查找安全隐患，不断整改提高。二是突出围手术期安全管理、手术分级管理、医疗技术准入、关键流程的患者识别措施、危急值报告、实验室安全管理、辅助科室病人抢救、抗菌药物合理应用和突发事件应急处置等重点环节，加强质量检查和考核奖惩。三是落实临床一线护士人力配置，使其达到卫生部及我厅基本配置要求；加强后勤支持系统建设，减少护理人员从事非护理时间，保证护士上班时间基本不离开病房；落实合同制护士同工同酬，保证基础护理队伍的稳定性。护士要严格执行分级护理管理规定，把主要精力放在巡视病情上，保证基础护理和专科护理质量。四是认真贯彻落实供应室、手术室、血透室、内镜室等医院感染管理规范，重点加强对医院感染重点部门、重点环节的监控、管理和检查，针对发现的问题采取积极有效的干预措施。加强对医务人员的培训，提高医院感染管理措施的依从性。认真贯彻卫生部、
国家中医药管理局《医院感染暴发报告及处置管理规范》及我厅制定的《山东省医院感染暴发报告处置流程》，提高医院感染暴发的防控和处置水平。严格执行消毒隔离制度，遵守无菌操作规程，最大限度地减少医院感染的发生。五是进一步健全药事管理制度和药事管理组织，完善处方点评制度，规范临床应用行为，推动药物的临床合理应用；要加强对药品和医疗器械临床应用的监管，加强对不良事件等安全信息的监测，做好药品和医疗器械不良事件的报告和处置工作。
