报告单位： 单位负责人：
报告人： 日期： 年 月 日
表3 监测点情况和水质检测结果表
省 地（市）
县（市、区）
乡镇
村
监测点编号：
1、 水源类型：
地面水：江河□ 湖泊□ 水库□ 沟塘□ 溪水□ 其它□
地下水：深井□ 泉水□ 浅井□
2、 供水方式：
集中式供水：完全处理□ 沉淀过滤□ 消毒□ 未处理□
分散式供水：机器取水□ 手压泵□ 人力取水□
3、消毒方式：
不消毒□ 液氯□ 漂白粉□ 二氧化氯□ 臭氧□ 紫外线□ 其它□
4、消毒设备使用情况：
无消毒设施□ 按要求使用□ 偶尔使用□ 不使用□
5、如果是集中式供水
建成时间：
年
月 正式运营时间：
年
月
总投资（万元）：
其中中央投资（万元）：
供水覆盖人口（人）：
供水能力（吨/日）：
监测点类型：国家农村饮水监测点 国家饮水安全工程 省级监测点或常规工作
工程名称
监测点状态
6、水质检测结果
采样日期： 年 月 日 测定日期： 年 月 日
监测指标
| 结 果
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出厂水
| 末梢水
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1．感官性状和一般化学指标
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色（度）
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浑浊度（度）
| | |
臭和味
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肉眼可见物
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pH
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铁（mg/L）
| | |
锰（mg/L）
| | |
氯化物（mg/L）
| | |
硫酸盐（mg/L）
| | |
溶解性总固体（mg/L）
| | |
总硬度（mg/L，以碳酸钙计）
| | |
耗氧量（CODMn法，以O2计mg/L）
| | |
氨氮（mg/L）
| | |
2．毒理学指标
|
氟化物（mg/L）
| | |
砷（mg/L）
| | |
硝酸盐 （mg/L，以氮计）
| | |
3. 微生物指标
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菌落总数（CFU/mL）
| | |
总大肠菌群（MPN/100mＬ）
| | |
耐热大肠菌群（MPN/100mＬ）
| | |
4. 消毒剂常规指标（填写供水技术类型所采用的消毒方法）
|
氯消毒为游离余氯（mg/L）
| | |
二氧化氯
| | |
臭氧
| | |
5、选测项目
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| | | |
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报告单位： 单位负责人： 单位盖章
报告人： 日期： 年 月 日
表4 农村生活饮用水污染事件报告表
地（市）
县（市）监测县编码：
事件编号：
1． 发生时间：
1.1起：
年
月
日
1.2止：
年
月
日
2． 发生地区：
区/乡镇
村
自然村（屯、社、组）
3． 发生健康危害日期：
年
月
日
4． 健康危害人群：
暴露人数：____ 发生健康危害人数：____ 住院人数：____ 死亡人数：_____
5.供水方式：
