三、补偿方案
(一)住院统筹补偿。住院统筹补偿是指针对参合农民住院就医和部分特殊病种进行补偿。当年住院统筹基金结余力争控制在10%左右,参合农民实际住院费用补偿费用占总医疗费用的35%以上。
1.起付线。起付线是指参合农民就医住院费剔除了新型农村合作医疗规定的自费药品与自费诊疗项目等费用后,在住院统筹补偿结算前,要先由参合农民承担的限额费用。
按定点医疗机构级别不同,设立不同的起付线:本市内乡(镇)卫生院(或一级医院)30元、二级医院150元、三级医院(或本市以外医疗机构不分级别但应为非营利性医疗机构)500元。对民政部门登记在册的贫困户、五保户等弱势群体不设起付线。
年内因患不同疾病,在县级以上医院多次住院,只计算首次住院的起付线;患同一种疾病在不同级别的医院连续转诊住院的,只计算最高级别医院的一次起付线;在乡(镇)卫生院(或一级医院)多次住院的,分次计算起付线;参合农民住院费用低于起付线的或住院费用实际报销达不到起付线的按实际补偿比例报销。
2.补偿比例。补偿比例是指住院费剔除了自费费用、起付线费用后,住院统筹基金对剩余费用的报销比例。本市内乡(镇)卫生院(或一级医院)补偿比例70%以上、二级医院55%以上、三级医院(或本市以外非营利性医疗机构)35%以上。
在确保资金运行安全的前提下,对执行计划生育政策的独生子女户、二女绝育户以及民政部门登记在册的特困户、五保户,各县(区)市可适当提高补偿比例。
3.补偿封顶线。补偿封顶线是指住院统筹金能给予参合农民的最高补偿限额。补偿封顶限额按年度计算,累计补偿不得超过80000元。
大 病 统 筹 补 偿 标 准
个人承担医疗费用(元)
| 大病补偿比例
| 大病补偿封顶线(元)
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5000-15000
| 40%
| 80000
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15001-30000
| 50%
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30001-50000
| 60%
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50000以上
| 70%
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