器官来源国及地点：.................
如涉及动物基因细胞，请提供动物饲养地资料
由供货者详细描述（最多一页）进口器官的准备、保存及运输方法：...................
详细描述运输方法
从第L条676款第3项生效的法令公布之日起，由法国卫生产品安全局颁布的许可证。
Ⅲ、有关出口的资料
1．有关出口产品的资料
根据出口的细胞、细胞治疗药品和基因治疗药品的类型填写
名称：..................
许可证号（附许可证复印件）（1）：..................
确切名称（如有必要）：..................
器官来源国及地点：..................
详细描述运输条件：..................
2．国外进口者的相关资料
（每个供货机构填写一张表格）
机构相关资料：..................
姓名：....................
负责人或领导人姓名：..................
法律地位：...................
地址：....................
国家：....................
电话：....................
传真：....................
提供器官提取地和许可证编号：..................
从有关细胞、细胞治疗药品和基因治疗药品的第L条672款第15项和第L条676款第3项生效的法令公布之日起，由法国卫生产品安全局颁发的许可证。
IV、产品跟踪信息提供文件（公共卫生法第R条665款80-7项中予以规定）：详细描述（至多一页）相关机构。如需要，根据器官种类，附加案卷列表。
附件IV
申请修改的文件
进口及/或出口
申请许可证时需以挂号信的形式向法国卫生产品安全局的负责人提交文件一式四份，并随信附上回执或回复申请。
修改许可证的编号：..................
修改申请涉及：...................
产品出产地是- 否-
产品种类是- 否-
准备、保存和加工方法是- 否-
