上海市×××卫生局

　　　　　　　　　　　　　　　　 　编号：执法类别＋[年份]＋序号

　　被采样人或生产者全称 　 ：　

本机关依法对你单位　 采集的样品名称　　　　　 　　　　进行采样并委托有关单位进行了检验，检验报告见附件。检验报告编号　　　　　　　。

依据《食品卫生监督程序》或《健康相关产品国家卫生监督抽检规定》的规定，如对本检验结果有异议，可在收到检验报告之日起　　日内提出书面复核申请，并申明理由。

特此告知。

当事人签收：

年　 月　 日

　　　　　　 　　　　　　　　　　 卫生行政机关名称并盖章（专用章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　 月 　　日

备注：本告知书一式二份，一份留存执法案卷，一份送样品生产、代理或经营单位。