上海市×××卫生局

卫　生　行　政　执　法　文　书

产品样品确认告知书

产品包装上标注的生产者名称，标签加贴的进口代理单位名称 　：　

本机关依法于　　　　年　　 月　　 日在　　 采样地址　　　　　　 采集到标识为　　　　　　

　　 生产（进口代理），地址为　　　　　　，生产日期（或批号）为　　　　　　　　　，规格为

　　　　　　　　 ，商标为　　　　　　　　　　　　　 的　　　　　　　 样品。（上述各项应与

采样记录一致） 根据《健康相关产品国家卫生监督抽检规定》第七条第二款 的规定，你单位可在收

到本告知书10日内将样品真实性的确认意见直接邮寄回本机关。你单位也可在收到本告知书10日内

派员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品的真实性进行现场确认。

逾期未书面回复或者逾期回复的，本机关将按照对样品真实性无异议处理。

对样品真实性有异议的，应在上述时限内提出并提供书面证明材料。

联系地址：明确

邮政编码：

联系电话：

联 系 人：

办公时间：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　卫生行政机关名称并盖章（专用章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　 月 　　日