送样检验（鉴定）委托书（河北省冶金矿产品生产经营监督检查执法文书）
　冶矿管样检　字〔　〕第　号

　　　　　　　　　　　　　 ：
　　请你们对下列样品：
　　1. 名称：　　　　　生产日期：　　　　　　产品批号：　　　　
　　2. 名称：　　　　　生产日期：　　　　　　产品批号：　　　　
　　3. 名称：　　　　　生产日期：　　　　　　产品批号：　　　　
　　4. 名称：　　　　　生产日期：　　　　　　产品批号：　　　　
　　5. 名称：　　　　　生产日期：　　　　　　产品批号：　　　　
　　6. 名称：　　　　　生产日期：　　　　　　产品批号：　　　　　　的下列项目：
　　1. 　　　　　2. 　　　　　　3. 　　　　　 4. 　　　　　

第 [1] 页 共[2]页