天津市房屋他项权登记申请书
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│ 房屋坐落 │ │
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│ 申请登记原因 │ │债务履行期限│ │
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│ 建筑面积 │ ㎡│ 房屋价值 │ 元│ 债权数额 │ 元│
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│ 申 │ 姓名（名称） │ │ 联系电话 │ │
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│ 请 │ 身份证件名称 │ │ 号 码 │ │
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│ 人 │ 联系地址 │ │ 邮 编 │ │
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│ │ 代 理 人 │ │ 联系电话 │ │
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│ │ 身份证件名称 │ │ 号 码 │ │
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│ │ 联系地址 │ │ 邮 编 │ │
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│ │ 姓名（名称） │ │ 联系电话 │ │
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│ │ 身份证件名称 │ │ 号 码 │ │
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│ │ 联系地址 │ │ 邮 编 │ │
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│ │ 代 理 人 │ │ 联系电话 │ │
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│ │ 身份证件名称 │ │ 号 码 │ │
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│ │ 联系地址 │ │ 邮 编 │ │
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│ 他项权范围 │ │
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│ 备注 │ │
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│ 领证记录 │ 领证人签章 │ │ 领证日期 │ │
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│ 权利人提供的上述房屋，确系房屋权利人所有，房屋权利人具有处分权（包括建造或购买等），拥有设定他│
│项权的权利。 │
│ 双方当事人按照合同约定自愿申请房屋他项权登记，所提供的文件、材料等，是真实、合法、有效的。如提│
│供或审核有关文件、材料有误，应承担相应的法律责任。 │
│ 双方当事人负有审查对方提供的文件、材料真实、合法、有效之责任。 │
│ 对登记机构的行政行为有异议的，可在登记发证之日起三个月内向人民法院提起诉讼。 │
│ │
│ │
│ 申请人（签章）： │
│ 申请日期： 年 月 日 │
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