┌──┬─────────────────────────────────┐
│工商│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│部门│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│受理│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│意见│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──┼───────────────┬─────────────────┤
│有　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│关　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│部　│　　　　　　　　　　　（盖章）│　　　　　　　　　　　　　（盖章）│
│　　│　　　　　　　　　年　 月　 日│　　　　　　　　　　　年　 月　 日│
│门　├───────────────┼─────────────────┤
│意　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 见 │　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　（盖章）│　　　　　　　　　　　　　（盖章）│
│　　│　　　　　　　　　年　 月　 日│　　　　　　　　　　　年　 月　 日│
│　　├───────────────┼─────────────────┤
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　（盖章）│　　　　　　　　　　　　　（盖章）│
│　　│　　　　　　　　　年　 月　 日│　　　　　　　　　　　年　 月　 日│
└──┴───────────────┴─────────────────┘

┌──┬─────────────────────────────────┐
│核　│单位名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│准　├─────────────────────────────────┤
│登　│广告媒介：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│记　├─────────────────────────────────┤
│事　│规　 格：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│ 项 ├─────────────────────────────────┤
│　　│发布地点：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　├─────────────────────────────────┤
│　　│类　 别：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　├─────────────────────────────────┤
│　　│发布时间：自　　 年　月　日至　　年　月　日止　　　　　　　　　　 │
├──┼─────────────────────────────────┤
│核　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│准　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│人　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│意　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 见 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──┴─────────────────────────────────┤
│登记证号：（　　　　　）户外广登字第　　号　　　　　　　　　　　　　　　│
├────────────────────────────────────┤
│发证日期：　　　　　　　　　　 发证人：　　　　　　　　　 领证人：　　　│
└────────────────────────────────────┘

第 [1] [2] 页 共[3]页