注：1、提交的文件、证件应当使用A4纸。
　　2、应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。

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│集　团│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　成　├────────────────────────────────────┤
│员　︵│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│参股公├────────────────────────────────────┤
│司以及│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│其他成├────────────────────────────────────┤
│员单位│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　︶　├────────────────────────────────────┤
│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│本公司依照《企业集团登记管理暂行办法》申请组建集团，提交材料真实有效。谨此对真实│
│性承担责任。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│母公司法定代表人签字：　　　指定代表或委托代理人签字：　　　　　母公司盖章：　　│
│ 年　月　日　　　　　　　　　　　　 年　月　日　　　　　　　　　 年　月　日　　 │
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