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│　　　　　　　　　　　　 （此处印制公安机关名称）　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　　　　　　　　　　 扣留/收缴护照、证件决定书　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ×公（　 ）扣字[　　]第　号│
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│案　 由_________________________________________________________________________│
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│证件持有人______________________性别___________出生日期_________________________│
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│国籍/地区_______________________________________________________________________│
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│护照/证件种类、号码_____________________________________________________________│
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│证件有效期限____________________________________________________________________│
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│境内居住地______________________________________________________________________│
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│办案单位________________________________________________________________________│
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│承办人__________________________________________________________________________│
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│批准人__________________________________________________________________________│
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│填发人__________________________________________________________________________│
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│填发日期________________________________________________________________________│
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