申请编号： 受理编号：
申请时间： 受理时间：
矿山救护队资质晋级申请书
矿山救护队______________________
主管机构________________________
申 办 人______________________
联系电话________________________
填写日期________________________
国家安全生产监督管理总局印制
填写说明
1．本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。
2．申请、受理的编号、受理时间由省级资质认定机关填写。
3．申请单位在晋级事项栏目中填写有关晋级事项。
4．救护队主要负责人应用钢笔或签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。
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│单位名称 │ │主要负责人 │ │
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│地 址 │ │邮政编码 │ │
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│电子信箱 │ │联系电话 │ │
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│原资质等级 │ │证书编号 │ │
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│申请资质等级 │ │
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│申请材料 │ │
│清 单 │ │
│ │ │
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│矿山救护队 │ │
│意 见 │ │
│ │ │
│ │主要负责人（签字） （单位盖章） │
│ │ 年 月 日 │
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│主管部门 │ │
│意 见 │ │
│ │ │
│ │主要负责人（签字） （单位盖章） │
│ │ 年 月 日 │
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│矿山救援 │ │
│指挥机构 │ │
│意 见 │ │
│ │主要负责人（签字） （单位盖章） │
│ │ 年 月 日 │
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