刑事赔偿确认书
检 赔确字[ ] 号
一、赔偿请求人基本情况
赔偿请求人：……（姓名、性别、年龄、工作单位和住所，法人或者其他组织的名称、住所，法定代表人或者主要负责人的姓名、职务）。
二、请求确认的具体事项及理由
赔偿请求人……（姓名或名称）于×年×月×日，请求本院确认……（国家赔偿法第十五条、第十六条中的何种情形）。（适用于赔偿请求人申请确认的情形）
赔偿请求人……（姓名或名称）于×年×月×日，以……（申请赔偿理由），要求本院……（申请赔偿的具体事项）。但本案的侵权情形未经依法确认，根据国家赔偿法的有关规定，本院依法进行确认。（适用于侵权情形未经确认，但赔偿请求人直接提出赔偿申请后的情形）
三、确认的事实和依据
经本院查明：……（叙述确认的事实及认定的依据）。
四、确认结论
根据《中华人民共和国国家赔偿法》第×条的规定，对……（赔偿请求人姓名或名称）的确认请求（赔偿请求）依法给（不）予确认。
年 月 日
（院印）
刑事确认书制作说明
一、本文书依据《国家赔偿法》第二十条的规定制作。为人民检察院依法受理赔偿请求人的赔偿请求后，对未经确认的违法侵权事由进行确认，向赔偿请求人说明确认结果时使用。
二、本文书格式由首部、赔偿请求人基本情况、请求确认的具体事项及理由、确认的事实和依据、确认结论、尾部六部分组成。
（一）首部
1．人民检察院的名称：除最高人民检察院外，各地人民检察院的名称前应写明省（自治区、直辖市）的名称；赔偿请求人为外国人时，各级人民检察院的名称前均应注明“中华人民共和国”的字样。
2．文号：由制作刑事确认书的人民检察院的简称、案件性质（即“赔确”）、确认年度、案件顺序号组成。其中，年度须用四位数字表达。文号写在该行的最右端，上下各空一行。
（二）赔偿请求人基本情况
