补发商标注册证申请书
书式十二
补证申请日期__________________
补正申请编号__________________
中华人民共和国国家工商行政管理局商标局：
你局于 年 月 日核准注册的第_________号使用于商品和服务国际分类第________类商品／服务上的__________________商标因__________________________，现申请补发。
申请人名称____________________________
申请人地址____________________________
联 系 人__________电话______________ (章戳)
邮政编码 □□□□□□ 年 月 日
补证费：____________________
遗失声明刊登费______________
代理人名称___________________________
