复审请求书
请按照本表背面“填表注意事项”正确填写本表各栏
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│ ① │姓名或名称 国籍或所 │
│ 请 │(代 表) 在地国家 │
│ 求 ├────────────────────────────────────┤
│ 人 │邮 政 地址 联系人 │
│ │编 码 姓 名 │
│ ├────────────────────────────────────┤
│ │姓名或名称 国籍或所 │
│ │ 在地国家 │
│ ├────────────────────────────────────┤
│ │邮 政 地址 │
│ │编 码 │
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│② │ │
│专机│名 称 代理机构 │
│利 │ 代 码 │
│代 ├────────────────────────────────────┤
│理构│邮 政 地址 │
│ │编码 │
│ ├────────────────────────────────────┤
│ │代理人姓名 代理人 电 话 │
│ │ 证书号 │
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│③根据专利法第四十三条第一款、专利法实施细则第五十九条第一款规定，对专利局□__│
│_______年______月________日发出的对下述专利申请的驳回决定 │
│ 申请号或专利号____________申请人或专利权人(代表)_____________________ │
│ 发明创造名称_______________________________ │
│ │
│ │
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│④复审的理由及证明文件 │
│ │
│ │
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│⑤附件清单 │
│ │
│ │
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│⑥请求人或代理机构签章 │⑦复审委员会处理意见 │
│ │ │
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│ 年 月 日 │ 年 月 日 │
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