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口头申请行政复议登记表

税务行政复议文书格式之一


                口头申请行政复议登记表

                             编号:

┌──────┬────────┬─────┬──────┬─────────────┐
│      │ 姓  名   │     │  电话   │             │
│      ├────────┼─────┴──────┴─┬──────┬────┤
│  申   │ 住  址   │              │ 邮 编  │    │
│      ├────────┼────────────┬─┴──────┼────┤
│  请   │ 单  位   │            │  法定代表人  │    │
│      ├────────┼────────────┴────────┴────┤
│  人   │ 地  址   │                          │
│      ├────────┼─────┬──────┬─────────────┤
│      │ 邮政编码   │     │ 电话   │             │
│      ├────────┼─────┴──────┴─────────────┤
│      │ 委托代理人  │                          │
├──────┼────────┼────────────┬────┬────────┤
│  被   │ 机关名称   │            │ 负责人│        │
│  申   ├────────┼────────────┴────┴────────┤
│  请   │ 地  址    │                          │
│  人   ├────────┼─────┬──────┬─────────────┤
│      │ 邮政编码   │     │ 电话   │             │
├──────┴────────┼─────┴──────┴─────────────┤
│   具体行政行为      │                          │
├──────┬────────┴──────────────────────────┤
│  复   │                                   │
│  议   │                                   │
│  请   │                                   │
│  求   │                                   │
│  与   │                                   │
│  事   │                                   │
│  实   │                                   │
│  理   │                                   │
│  由   │                                   │
├──────┼───────────────────────────────────┤
│  备   │                                   │
│  注   │                                   │
├──────┼──────────────┬────────┬───────────┤
│ 申请人签名│              │ 申请时间   │           │
│  或盖章  │              │        │           │
└──────┴──────────────┴────────┴───────────┘


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