中华人民共和国药品监督行政执法文书
撤案申请表
( ) 撤申[ ] 号
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案由：____________________________________________________________
当事人：___________________法定代表人(负责人)：___________________
地址：_____________________联系方式：_____________________________
案件来源：_________________立案时间：_________年_______月________日
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案情调查摘要：
撤案理由：
承办人：__________、__________
年 月 日
