中华人民共和国药品监督行政执法文书
立案申请表
( ) 立申[ ] 号
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案由：____________________________________________________________
当事人：______________法定代表人(负责人)：________________________
地址：________________联系方式：__________________________________
案件来源：________________________________________________________
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案情摘要：
经初步审查，当事人的行为涉嫌违反了________________________________
___________________的规定，申请予以立案。
经办人：__________
年 月 日
