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人民法院立案登记表(自诉案件用)

法院刑事诉讼文书样式84(新增)


                 人民法院
                立案登记表

               (自诉案件用)


┌─────┬───────┬──────┬───┬─────┬────┐
│案由   │       │收到诉状日期│   │ 案件编号 │    │
├─────┼───┬───┼──────┴┬──┴─────┴────┤
│当事人称谓│姓 名 │性 别 │出生日期   │  住址、工作单位     │
├─────┼───┼───┼───────┼─────────────┤
│     │   │   │       │             │
├─────┼───┼───┼───────┼─────────────┤
│     │   │   │       │             │
├─────┼───┴───┴───────┴─────────────┤
│自诉的事│                             │
│实、理由 │                             │
│及其请求 │                             │
├─────┼─────────────────────────────┤
│证据材料 │                             │
│目录   │                             │
├─────┼─────────────────────────────┤
│审查意见│                             │
│     │                   (签名)      │
│     │                 年  月  日     │
├─────┼─────────────────────────────┤
│审批意见│                             │
│     │                   (签名)       │
│     │                 年  月  日     │
├─────┼──────────┬────────────┬─────┤
│立案时间 │          │ 移交审判庭日期及接收人 │     │
├─────┼──────────┴────────────┴─────┤
│备注   │                             │
└─────┴─────────────────────────────┘


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