×××人民法院
证据收据
(××××)×××字第××号
今收到×××(提交证据的当事人的姓名或者名称)提交的证据……(单一证据可填写证据名称。如证据较多，可表述为“参见附录”)一式××份。
签收人：×××
××××年××月××日
附录：
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│序号│证据名称│份数│页数│原件／复制件│证明目的│备注│
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