起诉状
（公民提起民事、行政诉讼用）
┌─────────────────────────────────────┐
│ 原告 │
├─────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────┤
│ 被告 │
├─────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────┤
│ 诉讼请求 │
├─────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────┤
│ 事实与理由 │
├─────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────┤
│ 证据和证据来源，证人姓名和住址 │
├─────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────┤
│ 此致 │
├─────────────────────────────────────┤
│ 人民法院 │
├─────────────────────────────────────┤
│ 附：本诉状副本 份 │
├─────────────────────────────────────┤
│ 起诉人 │
├─────────────────────────────────────┤
│ 年 月 日 │
└─────────────────────────────────────┘
