（根据公约规定被授权的主管人员或组织全称）
　　船舶资料（1上标）（注1：船舶特征可在表格中横向排列。）………………………………………………………………………………
　　船名……………………………………………………………………………………
　　船舶编号或呼号………………………………………………………………………
　　船籍港…………………………………………………………………………………
　　总吨位…………………………………………………………………………………
　　船舶核定载运人员数…………………………………………………………………
　　国际海事组织编号（2上标）（注2：参照大会第A.600（15）号决议通过的《IMO船舶识别编号方案》。）……………………………………………
　　新船/现有船舶*（注*：不适用者删除。）
　　船舶安放龙骨或处于相应建造阶段的日期；或适用时，船舶重大改建、改装或修理工作开始的日期………………………………
　　兹证明：
　　1　本船设有以下符合公约附则IV第9条和第10条的生活污水处理装置/粉碎机/集污舱*（注*：不适用者删除。）和排放管路：
　　*（注*：不适用者删除。）1.1　生活污水处理装置说明：
　　生活污水处理装置的类型………………………………………………
　　制造厂名…………………………………………………………………
　　经主管机关验证，该生活污水处理装置满足MEPC.2（VI）号决议规定的流出物标准
　　*（注*：不适用者删除。）1.2　粉碎机说明：
　　粉碎机类型…………………………………………………………………
　　制造厂名……………………………………………………………………
　　消毒后生活污水的标准……………………………………………………
　　*（注*：不适用者删除。）1.3　集污舱设备说明：
　　集污舱的总容积…………………………………………………………立方米
　　位置…………………………………………………………………………
　　1.4　将生活污水排往接收设施的管路，装有标准通岸接头。
　　2　本船已按照公约附则IV第4条进行了检验。
　　3　检验表明，船舶的结构、设备、系统、装置、安排和材料及船舶状况在各方面均合格。该船符合附则IV的相应要求。
　　本证书有效期至…………………………………………….…………………………（3上标）（注3：按照公约附则IV第8.1条填入主管机关规定的生效日期。该日期的日、月相应于公约附则IV第1.8条定义的周年日。）

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