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国家中医药管理局关于印发优秀中医临床人才研修项目结业考核工作方案的通知

  (二)医案撰写的信息要点
  为了使他人能够全面、准确、详细了解医案发生当时的病人及名老中医的诊疗信息,通常在医案编写时,一般要注意采集以下信息要点:
  患者的性别 男女不同,其个体差异不同,因此用药不同,组方配伍不同。
  患者的年龄 关系到后人对处方用药的理解,相对来讲,年老、年少者因其气已衰或气未盛而用药宜轻。
  患者的婚姻状况 患者婚否(特别是独身、离异与鳏居)与临床表现、心理调适、治疗方案有关。
  患者的职业 职业可以告诉人们患病的有关信息。
  居处环境 对疾病的形成有意义者,要尽量写清具体的内容。
  发病时令 与疾病的发生、转归、预后密切相关。
  就诊时的主诉 主要症状及持续时间、病程,舌、脉情况。
  诊断、治疗情况 初诊、复诊的中医诊断、治疗情况,疾病变化和转归情况。附加西医诊疗信息,如果患者病证的变化是由服用西药或使用现代疗法(如使用电疗、放射等疗法)引起,更要明确记录。
  诊断、立法和处方 中医诊断的病、证名,西医诊断;中医治疗法则的确立和处方的组成。
  其他 使用注意、煎服方法,饮食起居的医嘱(有特别之处,则详细记录;属常规使用者,可以去掉此项)。
  医案分析(按语) 是医案的重点,医案的精华所在。
  三、格式要求
  标题(不标序号及标题)
  ☆☆病/证(中医病/证名)或☆☆病(西医病名)(黑体,小三号,居中)(☆☆☆主诊;宋体,小三号,加括号)。
  病人一般情况和诊疗过程 (不标序号及标题,直接书写内容)
  病人姓名(姓+某某),(本课题病历编号,加括号),性别,年龄,职业,籍贯;主诉,现病史,脉象、舌象,实验室检查结果;诊断(提示西医诊断病名),主要治疗措施,疗效(提示西医主要治疗措施、用药疗效)。四诊所见行文提倡用:“证见……”,“察其……”,“诊其……”,“检阅实验室报告为:……”,辨证论治如:“此为……所致,法当……”,主方如:“方拟……加减治之”,等。另起一行,宋体,小四号,首行前空2格。
  辨证分析与立法 (不标序号及标题,直接书写内容)
  另起一行,宋体,小四号,首行/提行前空2格。“处方:”二字列于此,下一段落直接跟药物,不再写处方二字。
  处方 (不标序号及标题,直接书写内容)
  另起一行,宋体,小四号,首行/提行前空2格。药名(规范名称,对药材产地/炮制法/煎服法的特殊要求加括号附于该药名之后),剂量(g),剂数,服法,禁忌。
  医嘱 (不标序号及标题,直接书写内容)
  另起一行,宋体,小四号,首行/提行前空2格。
  复诊 (标示“复诊:”,黑体,小四号,前空2格,另起一行)
  病情变化(如:“服用前方后……”),复诊思变(如:“此乃……”),治疗方案调整(如:“故前方去……,加……”或“宗……之义/之训,法当……,方用……”),调护,医嘱(三诊、四诊等仿此)。
  体会 (不标序号,但要写标题,加用[ ],黑体,四号)
  正文另起一行,黑体,五号,前空2格。
  格式要求:依照优秀中医临床人才研修项目管理系统要求的医案上传表格的格式。

  附件5
  优秀中医临床人才研修项目策论撰写要求

  一、总体要求
  通过策论撰写,应反映作者对中医经典理论的心得体悟和运用中医经典理论指导临床的经验、见解与升华。作者要善于发现问题,提出问题;善于把一些看似零星的、个别的知识和经验,经过自己头脑的加工制作,重新组合,产生新的联系,从而得以升华;善于从前人或今人提供的事实和理论中,触发思想的火花,提出新的见解,找出带有普遍意义的问题。
  二、选题要求
  (一)题目最好是选择自己比较熟悉,而且体会较深,并有浓厚兴趣的。因为作者对某一题目有浓厚的兴趣,平时也就想得较多,常常处于“高敏状态”,有一种非写出来不可的强烈愿望,这就有了动力。
  (二)题目要概括、醒目,正确表达论文的核心,使人一目了然。如“试论新生儿稚阴稚阳之体”这篇论文,主要是讨论小儿体质特点问题的,中心十分突出。


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