自愿原则
检查是完全自愿的，是否参加请您自己决定。您可以拒绝参加，您有权利随时退出检查。如果您有任何问题，可与检查小组人员及时联系。
联系医生： 联系电话： ；地址： 。
自我声明
我已阅读本知情同意书，理解了有关筛查诊治的全部情况。我同意参加此次普查诊治。
参加人员签字：____________________ 日期： 年 月 日
证人声明
我已经向受检对象宣读和解释了这份知情同意书。他/她已经理解并同意参加本项目。
证人签字：____________________ 日期： 年 月 日
附件3-2：
“早诊早治项目”健康基线调查
姓名：_________________________ 调查对象顺序号： |__|__|__|__|__|__|__| / |__|__|__|__|
性别：（男--1，女--2） |__| 出生日期： |__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日
地址：_________乡镇__________村/大队__________居民组/小队 联系电话： _____________________
身份证号码：|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 调查员____________
┌─────────────────────────────────────────┐
│ │
│1.一般情况： │
├─────────────────────────────────────────┤
│ │
│1.1婚姻状况：|___| │
│ (0 =未婚, 1 =已婚, 2 =离异, 3 │
│ =丧偶) │
│ │
├─────────────────────────────────────────┤
│ │
│1.2你最高受过何等教育：|___| │
│ (0 =未正式上过学,1=小学,2=中学,3=大专及以上) │
│ │
├─────────────────────────────────────────┤
│ │
│1.3你家庭现在有几口人，平均年收入大约为多少元? |__|__|人， │
│ |__|__|__|__|__|元/年 │
├─────────────────────────────────────────┤
│ │
│ │
│2.饮水情况: │
├─────────────────────────────────────────┤
│ │
│2.1你的饮水主要来源于： 目前|___| 20年前|___| │
│( 1 =沟塘水 │
│ 2 =河水 3浅井水 │
│ 4 =深井水 │
│ 5 =自来水（经处理）) │
├─────────────────────────────────────────┤
│ │
│ │
│3.吸烟情况:(0=否,1=是) │
│ │
├───────┬────┬──────────┬─────────────────┤
│ 类型 │ 是/否 │ 每天/月吸多少? │ 共吸了多少年? │
├───────┼────┼──────────┼─────────────────┤
│ 3.1纸烟 │ |__| │ |__|__|支/天 │ |__|__|年 │
├───────┼────┼──────────┼─────────────────┤
│ 3.2烟叶 │ |__| │ |__|__|两/月 │ |__|__|年 │
├───────┴────┴──────────┴─────────────────┤
│ │
│ │
│4.饮酒情况:(0=否, │
│ 1=是) │
├───────┬────┬────────────────────┬───────┤
│ 类型 │ 是/否 │ 每天喝多少? │ 共喝多少年 │
├───────┼────┼────────────────────┼───────┤
│ 4.1啤酒 │ |__| │ |__|__|__|__|毫升/天 │ |__|__|年 │
├───────┼────┼────────────────────┼───────┤
│ 4.2米酒 │ |__| │ |__|__|两/天 │ |__|__|年 │
├───────┼────┼────────────────────┼───────┤
│ 4.3烧酒 │ |__| │ |__|__|两/天 │ |__|__|年 │
├───────┼────┼────────────────────┼───────┤
│ 4.4果酒 │ |__| │ |__|__|两/天 │ |__|__|年 │
├───────┼────┼────────────────────┼───────┤
│ 4.5其它酒 │ |__| │ |__|__|两/天 │ |__|__|年 │
├───────┴────┴────────────────────┴───────┤
│ │
│ │
│5.饮茶情况:(0=否, │
│ 1=是) │
├───────┬────┬──────────┬─────────────────┤
│ 类型 │ 是/否 │ 每月喝多少? │ 共喝了多少年? │
├───────┼────┼──────────┼─────────────────┤
│ 5.1花茶 │ |__| │ |__|__|两/月 │ |__|__|年 │
├───────┼────┼──────────┼─────────────────┤
│ 5.2绿茶 │ |__| │ |__|__|两/月 │ |__|__|年 │
├───────┼────┼──────────┼─────────────────┤
│ 5.3红茶 │ |__| │ |__|__|两/月 │ |__|__|年 │
└───────┴────┴──────────┴─────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 6.饮食习惯:(最近一年内，你是否食用以下食品,请在相应的栏内填入数字) │
├────────────────────┬───────────┬─────┬───────────┬─────┤
│ 食品名称 │ 次/周 │ 次/月 │ 次/年 │持续几月 │
├────────────────────┼───────────┼─────┼───────────┼─────┤
│ 6.1新鲜蔬菜 │ |__|__| │ |__| │ |__|__| │|__|__| │
├────────────────────┼───────────┼─────┼───────────┼─────┤
│ 6.2新鲜水果 │ |__|__| │ |__| │ |__|__| │|__|__| │
├────────────────────┼───────────┼─────┼───────────┼─────┤
│ 6.3肉蛋奶类 │ |__|__| │ |__| │ |__|__| │|__|__| │
├────────────────────┼───────────┼─────┼───────────┼─────┤
│ 6.4豆类食品 │ |__|__| │ |__| │ |__|__| │|__|__| │
├────────────────────┼───────────┼─────┼───────────┼─────┤
│ 6.5葱、蒜 │ |__|__| │ |__| │ |__|__| │|__|__| │
├────────────────────┼───────────┼─────┼───────────┼─────┤
│ 6.6干果干菜 │ |__|__| │ |__| │ |__|__| │|__|__| │
├────────────────────┼───────────┼─────┼───────────┼─────┤
│ 6.7腌晒食品 │ |__|__| │ |__| │ |__|__| │|__|__| │
├────────────────────┼───────────┼─────┼───────────┼─────┤
│ 6.8油炸食品 │ |__|__| │ |__| │ |__|__| │|__|__| │
├────────────────────┼───────────┼─────┼───────────┼─────┤
│ 6.9玉米(粉) │ |__|__| │ |__| │ |__|__| │|__|__| │
├────────────────────┼───────────┼─────┼───────────┼─────┤
│ 6.10霉变食品 │ |__|__| │ |__| │ |__|__| │|__|__| │
├────────────────────┴───────────┴─────┴───────────┴─────┤
│ 7．消化系统疾病史：(0=否, 1=是) │
├───────────────────────┬─────────────────┬──────────────┤
│ 疾病名称 │ 是/否 │ 诊断时年龄 │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────┤
│ 7.1胃肠炎 │ |__| │ |__|__|岁 │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────┤
│ 7.2胃、十二指肠溃疡 │ |__| │ |__|__|岁 │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────┤
│ 7.3甲型肝炎 │ |__| │ |__|__|岁 │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────┤
│ 7.4乙型肝炎 │ |__| │ |__|__|岁 │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────┤
│ 7.5肝硬化 │ |__| │ |__|__|岁 │
├───────────────────────┴─────────────────┼──────────────┤
│ 7.6其它(请注明):() │ |__|__|岁 │
├─────────────────────────────────────────┴──────────────┤
│ 8．家族史：(你家中有没有人得过肿瘤, 0=否, 1=是) |__| │
├──────┬────────┬─┬─────────────────┬───────────┬────────┤
│ 亲│ 姓名 │年│ 肿瘤名称 │ 发病/死亡日期 │ 地址 │
│ 属│ │龄│ │ │ │
│ 关│ │ │ │ │ │
│ 系│ │ │ │ │ │
├──────┼────────┼─┼─────────────────┼───────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├──────┼────────┼─┼─────────────────┼───────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├──────┼────────┼─┼─────────────────┼───────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├──────┼────────┼─┼─────────────────┼───────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├──────┴────────┴─┴─────────────────┴───────────┴────────┤
│ 9.体格检查结果: │
├─────────┬────────────────┬──────────────┬──────────────┤
│ 身高cm │ 体重Kg │ 脉搏(次/分) │ 血压mmHg │
├─────────┴──┬─────────────┴──┬───────────┴──┬───────────┤
│ │ │ │ │
│|__|__|__| │ |__|__|__| │ |__|__|__| │|__|__|__|/|__|__| __|│
└────────────┴────────────────┴──────────────┴───────────┘
附件3-3：
癌症防治综合知识（癌症防治知晓率调查）
如果你认为答案不止一个，可以在多个空格中填写相应的数字（多选）
┌────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│1.1.你知道我国常见的癌症有哪些(可多选)? │
│ 1.肺癌，肝癌，胃癌， |___| │
│ 2.结肠癌，直肠癌,食管癌 |___| │
│ 3.乳腺癌，宫颈癌 |___| │
│ 4.白血病，胰腺癌 |___| │
│5.前列腺癌，鼻咽癌 |___| │
│6．我认为还有__________________ │
├────────────────────────────────────────┤
│ │
│ │
│1.2.70年代以来，我国患癌症的人数 |___| │
│ 1.越来越多 │
│ 2.越来越少 │
│ 3.没有多大变化 4.不太了解 │
├────────────────────────────────────────┤
│ │
│ │
│1.3.你知道我国癌症的主要危险因素有哪些？(可多选) │
│ 1.吸烟，饮酒 |___| │
│ 2.各种感染因素 |___| │
│ 3.不合理的饮食习惯 |___| │
│ 4.职业危害 │
│ |___| │
│ │
│ 5.环境污染 |___| │
│ │
│ 6．我认为还有______________________ │
├────────────────────────────────────────┤
│ │
│ │
│1.4.下列那些预防措施可以减少癌症的发生？（可多选） │
│ 1.戒烟，少饮酒 │
│ |___| │
│ 2.乙肝疫苗的接种 |___| │
│ 3.合理膳食和适当的锻炼 |___| │
│ 4.消除职业危害 │
│ |___| │
├────────────────────────────────────────┤
│ │
│ │
│1.5.经常吃新鲜蔬菜、水果等能预防癌症吗？ │
│ |___| │
│ 1.能2.不能 3.不知道 │
├────────────────────────────────────────┤
│ │
│ │
│1.6.经常饮用不洁的沟塘池水容易得癌症吗？ │
│ |___| │
│ 1.能2.不能 3.不知道 │
├────────────────────────────────────────┤
│1.7.经常食用霉变粮食容易得癌症吗？ │
│ |___| │
│ 1.能2.不能 3.不知道 │
├────────────────────────────────────────┤
│ │
│ │
│1.8.相当一部分癌症有警示症状，只要保持警惕，及时就诊，就可以早期发现，你认为下列│
│那些症状应该及时去医院检查？(可多选) │
│ 1.肿块、疼痛 |___| │
│ 2.不明原因的出血 |___| │
│ 3.不明原因的上腹不适 |___| │
│ 4.不明原因的消瘦或体重下降 |___| │
│ 5.大便习惯改变或功能障碍 |___| │
│ 6.其它(请注明):__________________ │
├────────────────────────────────────────┤
│ │
│ │
│1.9.你知道“有效的预防措施至少可以减少1/3的癌症”吗？ │
│ |___| │
│ 1.不知道 │
│ 2.听了宣传后才知道 │
│ 3.本来就知道 │
├────────────────────────────────────────┤
│ │
│ │
│1.10.你知道“早期发现、早期诊断、早期治疗可根治约1/3的癌症”吗？ │
│ |___| │
│ 1.不知道 │
│ 2.听了宣传后才知道 │
│ 3.本来就知道 │
├────────────────────────────────────────┤
│ │
│ │
│1.11．你认为多少时间接受一次健康体检较好? │
│ |___| │
│ 1.每年一次 │
│ 2.二年一次 │
│3.三年一次 4.半年一次 │
│5.五年一次 6．十年一次 │
├────────────────────────────────────────┤
│ │
│ │
│1.12.如果你自己花钱进行健康体检，你能承受的最高费用是多少？ │
│ │
│ _________元/次 │
└────────────────────────────────────────┘
