一、筛查过程
首先，我们需要了解您的一般情况和病史，并进行头颈部检查，采集末梢血（手指或耳垂）0.3毫升，检测EB病毒抗体。如果EB病毒抗体阳性，则要进一步进行鼻咽镜检查。有可疑病变则取鼻咽组织送病理确诊。
二、参加筛查的风险
筛查的常规检测不会对身体造成损害。只有当取鼻咽组织活检时，可能会引起少量出血，活检组织非常小（数毫米），且采用粘膜麻醉，只有轻微的疼痛。
三、参加筛查的益处
早期诊断的鼻咽癌患者5年生存率一般超过80%，而晚期鼻咽癌患者5年生存率仅20%左右。而且早期鼻咽癌患者的治疗费用远低于晚期患者，对筛查发现的病人，我们将优先安排进行相应的治疗。
四、筛查资料的保密性
所有个人资料将是保密的，由医院和项目负责人保存。您的姓名不会出现在任何公开发表的媒介中，也不会泄密给其他单位或个人。
五、自愿原则
您的参加系自愿性质，并且在任何时间都有退出的权力。
六、筛查联系人
在参加筛查的过程中，如果您对有关筛查情况或您的权利有所疑问时，可以与_____________医院___________医生联系，电话：
七、自我申明
我已充分理解了这份知情同意书，我同意参加这次筛查。。
八、签名
参加者签字： ＿＿＿＿＿ 日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
医务人员签名： ＿＿＿＿＿ 日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
附件2-2：
调查对象顺序号：|___|___|___|___|___|
调查对象姓名：__________________
调 查 时 间：______年 月 日
“鼻咽癌早诊早治项目”
--癌症防治知识调查表
第一部分 （癌症综合知识）
┌─────────────────────────────────────────┐
│1.1.你知道我国常见的癌症有哪些(可多选)? │
│ │
│ 1.肺癌，肝癌，胃癌，食管癌 |___| │
│ 2.结、直肠癌 |___| │
│ 3.乳腺癌，子宫颈癌 |___| │
│ 4.前列腺癌，鼻咽癌 |___| │
├─────────────────────────────────────────┤
│1.2.70年代以来，我国患癌症的人数|___| │
│ │
│ 1.越来越多 2.越来越少 │
│ 3.没有多大变化 4.不太了解 │
├─────────────────────────────────────────┤
│1.3.你知道我国癌症的主要危险因素有哪些？(可多选) │
│ │
│ 1.吸烟，饮酒 |___| │
│ 2.各种感染因素 |___| │
│ 3.不合理的饮食习惯 |___| │
│ 4.职业危害 |___| │
├─────────────────────────────────────────┤
│1.4.下列那些预防措施可以减少癌症的发生（可多选） │
│ 1.戒烟，少饮酒 |___| │
│ 2.乙肝疫苗的接种 │
│ |___| │
│ 3.合理膳食和适当的锻炼 |___| │
│ 4.消除职业危害 │
│ |___| │
├─────────────────────────────────────────┤
│1.5.相当一部分癌症有警示症状，只要保持警惕，及时就诊，就可以早期发现，你认为下列那│
│些症状应该及时去医院检查？(可多选) │
│ 1.肿块、疼痛 │
│ |___| │
│ 2.不明原因的出血 |___| │
│ 3.不明原因的上腹不适 |___| │
│ 4.大便习惯改变或功能障碍 |___| │
│ 5.其它(请注明):______________|___| │
├─────────────────────────────────────────┤
│1.6.你知道“有效的预防措施至少可以减少1/3的癌症”吗？ │
│ |___| │
│ 1.不知道 │
│ 2.听了宣传后才知道 │
│ 3.本来就知道 │
├─────────────────────────────────────────┤
│1.7.你知道“早期发现、早期诊断、早期治疗可根治约1/3的癌症”吗？ │
│ |___| │
│ 1.不知道 │
│ 2.听了宣传后才知道 │
│ 3.本来就知道 │
├─────────────────────────────────────────┤
│1.8．你能接受的健康体检的频率是 │
│ |___| │
│ 1.每年一次 2. 2年一次 │
│ 3.3年一次 4．4年一次 │
├─────────────────────────────────────────┤
│1.9如果你自己花钱进行健康体检，你能承受的最高费用是多少？_____________元 │
└─────────────────────────────────────────┘
第二部分（鼻咽癌防治知识）
┌────────────────────────────────────────┐
│2.1.你认为鼻咽癌能治好吗? |___| │
│ 1.不能 2.不太了解 │
│ 3.能 4.早期能治好 │
├────────────────────────────────────────┤
│2.2.你知道鼻咽癌的早期阶段吗? |___| │
│ 1.不知道 │
│ 2.听了宣传后才知道 │
│ 3.本来就知道 │
├────────────────────────────────────────┤
│2.3.你知道早期鼻咽癌治疗后能活多少年？|___| │
│ 1.一年左右 │
│ 2.五年左右 │
│ 3.大于十年 │
│ 4．不知道 │
├────────────────────────────────────────┤
│2.4.下列哪些方法可以早期发现鼻咽癌？(可多选) │
│ 1.EB病毒抗体检查 |___| │
│ 2.鼻咽镜检查 |___| │
│ 3.不知道 |___| │
│ 4.其它方法:______________ |___| │
├────────────────────────────────────────┤
│2.5.你认为不参加普查主要是因为(可多选) │
│ 1.不认识检查的好处 |___| │
│ 2.害怕抽血 |___| │
│ 3.查出病后有心理负担 |___| │
│ 4.没有症状,所以不愿检查 |___| │
│ 5.查出鼻咽癌也治不好,不如不查 |___| │
│ 6.害怕上当受骗 |___| │
│ 7.丈夫不允许 |___| │
│ 8.其它:_____________________ |___| │
├────────────────────────────────────────┤
│ │
│2.6.下列哪些方法可以治疗早期鼻咽癌？（多选） │
│ 1.放射治疗（烤电）|___| │
│ 2.化疗（药物治疗）|___| │
│ 3.手术治疗|___| │
│ 4.不知道|___| │
│ 6.其他:_________________ |___| │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
├────────────────────────────────────────┤
│2.7.改善居室空气和住房环境能预防鼻咽癌|___| │
│ 1.能 2.不能 3.不知道 │
├────────────────────────────────────────┤
│2.8.儿时经常吃咸鱼或咸鱼汁拌饭会增加鼻咽癌患病风险吗？ |___| │
│ 1.会 2.不会 3.不知道_ │
│ │
│ │
├────────────────────────────────────────┤
│ │
│2.9.经常吸烟易得鼻咽癌吗？ |___| │
│ 1.能 2.不能 3.不知道 │
├────────────────────────────────────────┤
│ │
│2.10.你知道早期鼻咽癌有什么症状吗？ |___| │
│ 1.涕血 │
│ 2.头疼 │
│ 3．耳鸣 │
│ 4．颈淋巴结肿大 │
│ 5．不知道 │
├────────────────────────────────────────┤
│2.11.你知道亲属中有患鼻咽癌的人应多做筛查吗？ |___| │
│ 1.知道 2.不知道 │
│ │
└────────────────────────────────────────┘
调查者姓名：_________________
附件2-3：
“鼻咽癌早诊早治基地项目”--临床检查表
调查对象ID：|__|__|__|__|__| 姓名________________性别 |__| 年龄|__|__|职业|__|__|文化|__|__|
单位：________________地址：__________电话______________ 手机___________________
调查日期： |__|__|__|__|-|__|__|-|__|__|
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│1.临床表现 │
│1.1头痛： │
│ 0=无1=有 |__| │
│1.2颈部肿块： │
│ 0=无1=有 |__| │
│1.3抽吸性血痰： │
│ 0=无1=有 |__| │
│1.4耳鸣： 0=无1=有 |__| │
│1.5鼻塞： 0=无1=有 |__| │
│1.6复视： │
│ 0=无1=有 |__| │
│1.7面麻： │
│ 0=无1=有 |__| │
│1.8其它请注明: ________________ |__| │
│2.家族遗传史 │
│2.1 0=无 |__| │
│2.2 1=有|__| │
│1=父母；2=兄弟姐妹；3=子女；4=其他________ │
│ │
│ │
├────────────────────────────────────────┤
│3.颈部检查情况 │
│3.1进行颈部检查的医生编号: |__|__| │
│3.2颈部肿块: 0=阴性1=阳性3=可疑 |__| │
│3.3肿块大小：1=<4cm2=4-7cm 3=>7cm |__| │
│3.4肿块数量：1=单个2=多个3=多个融合 |__| │
│3.5部位1：1=左侧2=右侧3=两侧 |__| │
│3.6部位2：1=上颈2=下颈3=锁骨上窝 |__| │
│4.血清学检查情况： │
│4.1 EB病毒VCA/IgA：1:________ │
│4.2 EB病毒EA/IgA：1:_________ │
│4.3 EB病毒EA/IgG：1:_________ │
│5.间接鼻咽镜检查 │
│5.1进行鼻咽检查的医生编号: |__|__| │
│5.2鼻咽镜诊断结果: |__| │
│0=正常1=溃疡2=结节3=菜花样4=浸润癌 5=其它 │
│5.3病变部位: |__| │
│0=顶壁1=顶后璧3=右侧壁4=左侧壁5=前壁6=超腔7=其他 │
│范围: │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
├────────────────────────────────────────┤
│ │
│6.纤维鼻咽镜检查 │
│6.1医生编号: │
│ |__|__| │
│6.2检查结果： |__| │
│ 0=正常1=炎症3=肿瘤4=可疑 │
│ │
│在下图中记录观察到的在鼻咽最严重的异常病变：（图略） │
│ │
│ │
│7.鼻咽活检 │
│ 是否进行直接活检: 1=是 0=否 |__| │
│ │
│8.病理诊断 │
│8.1进行病理诊断的医生编号: |__|__| │
│ │
│8.2病理结果： |__| │
│0=阴性 1=轻度异型增生化生 │
│2=中度异型增生化生 │
│3=重度异型增生化生 4=原位癌 │
│5=角化鳞状细胞癌6=分化型非角化性癌 │
│7=未分化型非角化癌8=腺癌 │
│9=其它,请注明： │
│9.退出检查原因_____________________________ │
│退出检查日期__|__||__|__||__|__||__|__| │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
└────────────────────────────────────────┘
