附件2：

中华人民共和国进境动物

隔离检疫场使用申请表

　　一、申请单位

┌───────────────────────────────┬──────────────┐
│名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　本表所填内容真实。保证严│
├───────────────────────────────┤格遵守进境动物隔离检疫的有关│
│地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│规定，特此声明。　　　　　　│
├────────────┬─────────┬────────┤　　　　　　　　　　　　　　│
│邮编：　　　　　　　　　│法人代码：　　　　│联系人：　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
├──────┬─────┼───────┬─┴────────┤申请单位签字盖章：　　　　　│
│　　电话　　│　　　　　│　　传真　　　│　　　　　　　　　　│申请日期：　　年　月　日　　│
└──────┴─────┴───────┴──────────┴──────────────┘

　　二、申请使用的隔离检疫场

┌────┬───────────────────────────┬──────┬─────┐
│　名称　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　法人　　│　　　　　│
├────┼───────────────────────────┴──────┴─────┤
│　地址　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────┼─────┬───────┬─────┬───────┬────────────┤
│　联系人│　　　　　│　　电话　　　│　　　　　│　　传真　　　│　　　　　　　　　　　　│
├────┴─────┴───────┴─────┴───────┴────────────┤
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　本隔离场上批动物隔离检疫情况　　　　　　　　　　　　　│
├────────┬─────────────────┬───────┬──────────┤
│动物名称　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　数量　　　　│　　　　　　　　　　│
├────────┼─────┬───────┬───┴───────┴──────────┤
│隔离起止时间　　│　　　　　│　　使用单位　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
└────────┴─────┴───────┴──────────────────────┘

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