3、审批部门____________
4、审批级别（ ）（1）国家；（2）省（自治区、直辖市）；（3）市；（4）县（区）。
5、可能产生的职业病危害性质（ ） （1）一般；（2）严重。
6、目前项目所处阶段（ ）（1）已立项；（2）可行性研究；（3）初步设计；（4）施工；（5）已竣工投产。
7、是否已进行职业病危害预评价 是 否
职业病危害预评价是否经卫生行政部门审核 是 否
8、如果是可能产生严重职业病危害的项目，其防护设施设计是否经卫生行政部门审查 是 否
9、是否已进行职业病危害控制效果评价 是 否
是否经卫生行政部门竣工验收 是 否
检查人： 检查日期： 年 月 日 审核人：
附表 2 2003年建设项目职业病危害
卫生审核、审查、竣工验收情况汇总表
省（自治区、直辖市） 联系电话：
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┃ 内容│建设│一般 │严重 │预评价│预评价│严重危害│严重危害 │应竣│实际竣┃
┃ │项目│危害 │危害 │报告应│报告实│项目设计│项目设计 │工验│工验收┃
┃审批级别 │总数│项目数│项目数│审查项│际审查│应审查数│实际审查数│收项│项目数┃
┃ │ │ │ │目数 │项目数│ │ │目数│ ┃
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┃国家 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃省(区、市)│ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃市 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃县(区) │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃合计 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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填报人： 填表日期： 审核人： 单位公章
附表3 2004年职业卫生监督检查表
企业名称：________法人代表_______联系电话_______地址_______行业类型_______主管部门_______
一、企业基本情况：
现有职工总人数_______；接触职业病危害因素人数_______人；
存在的主要职业病危害因素名称：
二、机构和人员设置：
1、是否设有或指定职业病防治管理机构： 有 无
2、职业病防治纳入法定代表人目标管理责任制： 是 否
3、配备职业卫生专业人员数：专职_______人；兼职_______人。
4、是否制定有职业病防治计划和实施方案： 是 否
5、每年职业病防治经费预算落实：
三、职业病危害项目申报（统一软件申报）： 已申报 未申报
四、职业病危害告知
1、 合同告知 有 无；2、上岗前培训 有 无；3、警示标识： 有 无
五、职业病危害防护措施
1、职业病危害防护设施配备数_______；正常运行数_______。
2、应急救援预案 有 无；
3、应急救援设备 无 有，种类_______种，数量_______。
六、符合职业卫生要求的个人防护用品配备数_______；使用数_______。
七、2003年作业场所职业病危害因素应测点数_______；实测点数_______；合格点数_______；合格率_______%。
八、健康监护
1、 职业卫生健康监护制度： 有 无
2、上岗前职业健康检查（2003年）：
应检人数_______；实检人数_______；体检率_______%。
3、在岗期间职业健康检查（2003年）：
应检人数_______；实检人数_______；体检率_______%； 检出疑似职业病人数_______人。
4、离岗时职业健康检查（2003年）：
应检人数_______；实检人数_______；体检率_______%。
九、现有职业病人数： 人。
十、2003年度是否发生急性职业病危害事故 否 是；次数_______起；中毒人数_______人，死亡人数_______人。
十一、职业卫生档案： 有 无。
十二、职业病危害事故应急救援预案 有 无；应急救援设备 有 无。
十三、本次检查受检企业是否受到卫生行政部门处罚：
