3.1 抗生素：（1）是 （2）否□
3.2 药物名称：______________
4.1 免疫调节剂：（1）是 （2）否□
4.2 药物名称：______________
其他
1.1 氧气治疗：（1）是 （2）否□
1.2 治疗方式：（1）鼻导管 （2）简单面罩 （3）Venturi面罩 （4）其他□
1.3 开始使用时间：□□□□年□□月□□日
1.4 结束使用时间：□□□□年□□月□□日
2.1 无创机械通气治疗：（1）是 （2）否□
2.2 开始使用时间：□□□□年□□月□□日
2.3 结束使用时间：□□□□年□□月□□日
3.1 有创机械通气治疗：（1）是 （2）否□
3.2 开始使用时间：□□□□年□□月□□日
3.3 结束使用时间：□□□□年□□月□□日
4.1 中医中药治疗：（1）是 （2）否□
4.2 开始使用时间：□□□□年□□月□□日
4.3 结束使用时间：□□□□年□□月□□日
5.1 其他治疗：（1）是 （2）否□
5.2 开始使用时间：□□□□年□□月□□日
5.3 结束使用时间：□□□□年□□月□□日
6 治疗多长时间后，体温降至正常：□□□天
出院情况：
1 出院日期：□□□□年□□月□□日
2.1 发热：⑴无 ⑵有□
2.2 体温：□□.□℃
3 畏寒：⑴无 ⑵有□
4 咳嗽：⑴无 ⑵有□
5 乏力：⑴无 ⑵有□
6 呼吸困难：⑴无 ⑵有□
7 全身酸痛：⑴无 ⑵有□
8 恶心、呕吐：⑴无 ⑵有□
9 腹泻：⑴无 ⑵有□
10 脱发：⑴无 ⑵有□
11 痤疮：⑴无 ⑵有□
12 月经不调（女性）：⑴无 ⑵有□
继续给予何种治疗：
药物治疗：
1.1 激素：（1）是 （2）否□
1.2 药物名称：______________
2.1 抗病毒药物：（1）是 （2）否□
2.2 药物名称：______________
3.1 抗生素：（1）是 （2）否□
3.2 药物名称：______________
4.1 免疫调节剂：（1）是 （2）否□
4.2 药物名称：______________
其他
1 氧气治疗：（1）是 （2）否□
2 无创机械通气治疗：（1）是 （2）否□
3 有创机械通气治疗：（1）是 （2）否□
4 中医中药治疗：（1）是 （2）否□
5 其他治疗：（1）是 （2）否□
6 出院后是否继续隔离：（1）是 （2）否□
三、既往史：
1 既往健康：（1）好 （2）差□
2 既往病史(多选)：⑴无 ⑵冠心病 ⑶高血压 ⑷自身免疫病 ⑸COPD/哮喘 ⑹肾衰/慢性肾病 ⑺肝炎/肝硬化 ⑻糖尿病 ⑼肿瘤 ⑽脑血管病 ⑾易患感冒 ⑿其它 □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□□□ ________________
3.1 预防接种史：（1）有 （2）无 （3）未问□
3.2 接种何种药物：
4 药物或食物过敏史：（1）有 （2）无 （3）未问□
5 外伤或手术史：（1）有 （2）无 （3）未问□
6 传染病史：（1）有 （2）无 （3）未问□
四、查体：
一般检查：
1 体温：□□.□℃
2 脉搏：□□□次／分
3 呼吸：□□□次／分
4 收缩压：□□□mmHg
5 舒张压：□□□mmHg
6 紫绀：（1）有 （2）无□
7 呼吸困难：（1）无 （2）轻度 （3）中度 （4）重度□
胸部查体：
1 呼吸节律是否正常：（1）是 （2）否□
2.1 是否有湿性罗音：（1）是 （2）否□
2.2 性质：（1）散在 （2）密集，
2.3 部位 ⑴左上胸 ⑵左下胸 ⑶右上胸 ⑷右下胸 ⑸肩胛区□ □ □ □ □
3.1 是否有干性罗音：（1）是 （2）否□
3.2 性质：（1）散在（2）密集，
3.3 部位 ⑴左上胸 ⑵左下胸 ⑶右上胸 ⑷右下胸 ⑸肩胛区□ □ □ □ □
4.1 是否有撕裂音：（1）是 （2）否□
4.2 性质：（1）散在 （2）密集，
4.3 部位 ⑴左上胸 ⑵左下胸 ⑶右上胸 ⑷右下胸 ⑸肩胛区□ □ □ □ □
5 心脏是否扩大：（1）是 （2）否□
6 是否有心律不齐：（1）是 （2）否□
7 各瓣膜区是否有病理性杂音：（1）是 （2）否□
腹部查体：
1 腹部有无肿块：（1）有 （2）无□
2 肝脾有否肿大：（1）有 （2）无□
五、相关检查项目：
一般检查项目：
1 血常规：⑴查 ⑵未查□
1.1.1 WBC：□□.□×109(上标)/L 1.1.2 N：□□.□％1.1.3 L：□□.□％
1.2.1 淋巴细胞：□□.□×109(上标)/L HB：□□□.□g/L
2 肝肾功能检查：⑴正常 ⑵异常 ⑶未查□
丙氨酸氨基转移酶：□□□.□U/L，门冬氨酸氨基转移酶：□□□.□U/L，乳酸脱氢酶：□□.□U/L，γ-谷氨酰基转移酶：□□.□U/L，尿素氮：□□.□mmol/L，肌肝：□□.□umol/L，肌酸激酶：□□.□mmol/L，乳酸脱氢酶：□□.□U/L，总蛋白：□□.□mmol/L，白蛋白：□□.□mmol/L，球蛋白：□□.□mmol/L，直接胆红素：□□.□umol/L，总胆红素：□□.□umol/L，甘油三酯：□□.□mmol/L，总胆固醇：□□.□mmol/L，总胆汁酸：□□.□mmol/L，钾：□□.□mmol/L，钠：□□.□mmol/L，钙：□□.□mmol/L，氯：□□.□mmol/L，镁：□□.□mmol/L，无机磷：□□.□mmol/L
3 心电图⑴正常 ⑵异常 ⑶未查□
4.1.1 胸片⑴未见异常 ⑵异常 ⑶未查□
4.1.2 部位(多选)⑴左上肺 ⑵左中肺 ⑶左下肺 ⑷右上肺 ⑸右中肺 ⑹右下肺 □ □ □ □ □ □
4.1.3 肺纤维化样改变：⑴左侧 ⑵右侧 ⑶双侧 ⑷未报□
4.2.1 肺HRCT ⑴未见异常 ⑵异常 ⑶未查□
4.2.2 部位(多选) ⑴左上叶 ⑵左下叶 ⑶右上叶 ⑷右中叶 ⑸右下叶 □ □ □ □ □ □
4.2.3 肺磨玻璃样改变：⑴左侧 ⑵右侧 ⑶双侧 ⑷未报□
4.2.4 肺间质纤维组织增生： ⑴无 ⑵有 ⑶未报□
4.2.5 支气管扩张：⑴无 ⑵有 ⑶未报□
4.2.5 铺路石样改变：⑴无 ⑵有 ⑶未报□
5 肺功能全套 ⑴正常 ⑵异常 ⑶未查□
FVC □□.□L，FVC% □□.□%，FEV1 □□.□L，FEV1%□□.□%，VC □□.□L，RC □□.□L，TLC □□.□L，DLCO□□.□L.min-1.mmHg-1，DLCO% □□.□%，
DLCO/VA □□.□L.min-1.mmHg-1.L-1
6 动脉血气分析检查 ⑴正常 ⑵异常 ⑶吸氧 ⑷未吸氧 ⑸未查□
pH □□.□，PaO2 □□.□mmHg，PaCO2 □□.□mmHg，SaO2 □□.□%，P50 □□.□mmHg，
7 免疫学检测：
7.1 CD3□□□□
7.1 CD4□□□□
7.3 CD8□□□□
7.4.1 特异性IgG ⑴阴性 ⑵阳性 ⑶未查□
7.4.2 IgM ⑴阴性 ⑵阳性 ⑶未查□
7.5.1 患者家属特异性IgG ⑴阴性 ⑵阳性 ⑶未查□
7.5.2 IgM ⑴阴性 ⑵阳性 ⑶未查□
8 SARS病毒病原学检测：
8.1 血 ⑴阴性 ⑵阳性 ⑶未查□
8.2 尿 ⑴阴性 ⑵阳性 ⑶未查□
8.3 便 ⑴阴性 ⑵阳性 ⑶未查□
8.4 痰（或漱口水） ⑴阴性 ⑵阳性 ⑶未查□
复诊病历
病历编码：□□□□□□□□□□
第几次复诊：（1）第一次 （2）第二次 （3）第三次 （4）第四次 （5）第五次
一、一般项目：
1 就诊时间：□□□□年□□月□□日
2 姓名：________
3 性别：⑴男 ⑵女□
4 年龄：□□岁
5 民族：⑴汉 ⑵其他□
6 婚姻：⑴已婚 ⑵未婚□
7 单位：________________________________________
8 住址：________________________________________
9 职业：⑴医务人员 ⑵教师 ⑶干部职员 ⑷服务员 ⑸工人 ⑹民工 ⑺司机 ⑻学生 ⑼其他□
10 病史陈述者：⑴本人 ⑵家属 ⑶其他□
二、SARS病史
1 出院时间：□□□□年□□月□□日
2 随访门诊首诊时间：□□□□年□□月□□日
3 上次就诊后近期有何症状体征：（1）有(若有请回答以下内容) （2）无□
3.1.1 发热：⑴无 ⑵有□
3.1.2 出现时间：□□□□年□□月□□日
3.1.3 体温：□□.□℃
3.2 畏寒：⑴无 ⑵有□
3.3 咳嗽：⑴无 ⑵有□
3.4 乏力：⑴无 ⑵有□
3.5 呼吸困难：⑴无 ⑵有 ⑶首发症状 ⑷未问□
3.6 全身酸痛：⑴无 ⑵有 ⑶首发症状 ⑷未问□
3.7 恶心、呕吐：⑴无 ⑵有 ⑶首发症状 ⑷未问□
3.8 腹泻：⑴无 ⑵有 ⑶首发症状 ⑷未问□
3.9 脱发：⑴无 ⑵有 ⑶首发症状 ⑷未问□
3.10 痤疮：⑴无 ⑵有 ⑶首发症状 ⑷未问□
3.11 月经不调（女性）：⑴无 ⑵有 ⑶首发症状 ⑷未问□
4 是否进行有关检查：（1）有(若有请回答以下内容)（2）无□
4.1 血常规：（1）是 （2）否 （3）未问□
4.2 血生化：（1）是 （2）否 （3）未问□
4.3 胸片：（1）是 （2）否 （3）未问□
4.4 胸部CT：（1）是 （2）否 （3）未问□
4.5 其他（1）是 （2）否 （3）未问□
5 给予何种治疗：（1）有(若有请回答以下内容) （2）无□
5.1.1 激素：（1）是 （2）否□
5.1.2 药物名称：______________
5.2.1 抗病毒药物：（1）是 （2）否□
5.2.2 药物名称：______________
5.3.1 抗生素：（1）是 （2）否□
5.3.2 药物名称：______________
5.4.1 免疫调节剂：（1）是（2）否□
5.4.2 药物名称：______________
5.5.1 其他：（1）是（2）否□
5.5.2 药物名称：______________
6 周围密切接触者是否有发热等表现：（1）有(若有请回答以下内容) （2）无□
6.1 与康复者的关系 ⑴父母 ⑵配偶 ⑶子女 ⑷兄弟姐妹 （5）其他亲戚 （6）保姆 （7）室友 （8）同事、同学（9）不认识 （10）医护人员 （11）其他 （12）未问□
6.2 是否去医院就诊：（1）是 （2）否□
6.3 诊断为何种疾病（1）SARS （2）SARS疑似 （3）非SARS发热 （4）未问□
三、查体：
一般检查：
1 体温：□□.□℃
2 脉搏：□□□次／分
3 呼吸：□□□次／分
4 收缩压：□□□mmHg
5 舒张压：□□□mmHg
6 紫绀：（1）有 （2）无□
7 呼吸困难：（1）无 （2）轻度 （3）中度 （4）重度□
胸部查体：
1 呼吸节律是否正常：（1）是 （2）否□
2.1 是否有湿性罗音：（1）是 （2）否□
2.2 性质：（1）散在 （2）密集，
2.3 部位⑴左上胸 ⑵左下胸 ⑶右上胸 ⑷右下胸 ⑸肩胛区□ □ □ □ □
3.1 是否有干性罗音：（1）是 （2）否□
3.2 性质：（1）散在 （2）密集，
3.3 部位 ⑴左上胸 ⑵左下胸 ⑶右上胸 ⑷右下胸 ⑸肩胛区□ □ □ □ □
4.1 是否有撕裂音：（1）是 （2）否□
4.2 性质：（1）散在 （2）密集，
4.3 部位⑴左上胸 ⑵左下胸 ⑶右上胸 ⑷右下胸 ⑸肩胛区□ □ □ □ □
5 心脏是否扩大：（1）是 （2）否□
6 是否有心律不齐：（1）是 （2）否□
7 各瓣膜区是否有病理性杂音：（1）是 （2）否□
腹部查体：
1 腹部有无肿块：（1）有 （2）无□
2 肝脾有否肿大：（1）有 （2）无□
四、相关检查项目：
1 血常规：⑴查 ⑵未查□
1.1.1 WBC：□□.□×109(上标)/L 1.1.2 N：□□.□％1.1.3 L：□□.□％
1.2.1 淋巴细胞：□□.□×109(上标)/L HB：□□□.□g/L
2 肝肾功能检查：⑴正常 ⑵异常 ⑶未查□
丙氨酸氨基转移酶：□□□.□U/L，门冬氨酸氨基转移酶：□□□.□U/L，乳酸脱氢酶：□□.□U/L，γ-谷氨酰基转移酶：□□.□U/L，尿素氮：□□.□mmol/L，肌肝：□□.□umol/L，肌酸激酶：□□.□mmol/L，乳酸脱氢酶：□□.□U/L，总蛋白：□□.□mmol/L，白蛋白：□□.□mmol/L，球蛋白：□□.□mmol/L，直接胆红素：□□.□umol/L，总胆红素：□□.□umol/L，甘油三酯：□□.□mmol/L，总胆固醇：□□.□mmol/L，总胆汁酸：□□.□mmol/L，钾：□□.□mmol/L，钠：□□.□mmol/L，钙：□□.□mmol/L，氯：□□.□mmol/L，镁：□□.□mmol/L，无机磷：□□.□mmol/L
3 心电图 ⑴正常 ⑵异常 ⑶未查□
4.1.1 胸片⑴未见异常 ⑵异常 ⑶未查□
4.1.2 部位(多选) ⑴左上肺 ⑵左中肺 ⑶左下肺 ⑷右上肺 ⑸右中肺 ⑹右下肺 □ □ □ □ □ □
4.1.3 肺纤维化样改变：⑴左侧 ⑵右侧 ⑶双侧 ⑷未报□
4.2.1 肺HRCT ⑴未见异常 ⑵异常 ⑶未查□
4.2.2 部位(多选) ⑴左上叶 ⑵左下叶 ⑶右上叶 ⑷右中叶 ⑸右下叶 □ □ □ □ □ □
4.2.3 肺磨玻璃样改变：⑴左侧 ⑵右侧 ⑶双侧 ⑷未报□
4.2.4 肺间质纤维组织增生： ⑴无 ⑵有 ⑶未报□
4.2.5 支气管扩张：⑴无 ⑵有 ⑶未报□
4.2.5 铺路石样改变：⑴无 ⑵有 ⑶未报□
5 肺功能全套 ⑴正常 ⑵异常 ⑶未查□
FVC □□.□L，FVC% □□.□%，FEV1 □□.□L，FEV1%□□.□%，VC □□.□L，RC □□.□L，TLC □□.□L，DLCO□□.□L.min-1.mmHg-1，DLCO% □□.□%，DLCO/VA □□.□L.min-1.mmHg-1.L-1
6 动脉血气分析检查 ⑴正常 ⑵异常 ⑶吸氧 ⑷未吸氧 ⑸未查□
pH □□.□，PaO2 □□.□mmHg，PaCO2 □□.□mmHg，SaO2 □□.□%，P50 □□.□mmHg，
7 免疫学检测：
7.1 CD3□□□□
7.1 CD4□□□□
7.3 CD8□□□□
7.4.1 特异性IgG ⑴阴性 ⑵阳性 ⑶未查□
7.4.2 IgM ⑴阴性 ⑵阳性 ⑶未查□
7.5.1 患者家属特异性IgG ⑴阴性 ⑵阳性 ⑶未查□
7.5.2 IgM ⑴阴性 ⑵阳性 ⑶未查□
8 SARS病毒病原学检测：
8.1 血⑴阴性 ⑵阳性 ⑶未查□
8.2 尿⑴阴性 ⑵阳性 ⑶未查□
8.3 便⑴阴性 ⑵阳性 ⑶未查□
8.4 痰（或漱口水） ⑴阴性 ⑵阳性 ⑶未查□
五、下次预约复查时间：□□□□年□□月□□日
附件2
临床检验项目单位换算表
┏━━━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━━┯━━━━━┯━━━┯━━━━━┓
┃ 项目 │ 中文名称 │ 采用单位 │ 公式 │换算单位 │ │换算单位2 ┃
┠──────┼─────┼───────┼─┬──────┼─────┼───┼─────┨
┃WBC │白细白 │×109(上标)/L │= │0.001× │/立方毫米 │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──────┼─────┼───────┼─┼──────┼─────┼───┼─────┨
┃L │淋巴细胞 │×109(上标)/L │= │0.001× │/立方毫米 │ │ ┃
┠──────┼─────┼───────┼─┼──────┼─────┼───┼─────┨
┃CD3\CD4\CD8 │ │×109(上标)/L │= │0.001× │/立方毫米 │ │ ┃
┠──────┼─────┼───────┼─┼──────┼─────┼───┼─────┨
┃PLT │血小板 │×109(上标)/L │= │0.001× │/立方毫米 │ │ ┃
┠──────┼─────┼───────┼─┼──────┼─────┼───┼─────┨
┃氧和指数 │ │ │= │PaO2/FiO2 │ │ │ ┃
┠──────┼─────┼───────┴─┴──────┴─────┼───┼─────┨
┃ │ │鼻导管吸氧： FiO2=0.21+3W L/分 │ │ ┃
┠──────┼─────┼───────┬─┬──────┬─────┼───┼─────┨
┃Tbil │总胆红素 │umol/L │= │17.104W │mg/dl │ │ ┃
┠──────┼─────┼───────┼─┼──────┼─────┼───┼─────┨
┃Dbil │直接胆红素│umol/L │= │17.104W │mg/dl │ │ ┃
┠──────┼─────┼───────┼─┼──────┼─────┼───┼─────┨
┃BUN │尿素氮 │Mmol/L │= │0.357W │mg/dl │ │ ┃
┠──────┼─────┼───────┼─┼──────┼─────┼───┼─────┨
┃Cr │肌酐 │umol/L │= │88.402W │mg/dl │ │ ┃
┠──────┼─────┼───────┼─┼──────┼─────┼───┼─────┨
┃Glu │血糖 │Mmol/L │= │0.0555× │mg/dl │ │ ┃
┠──────┼─────┼───────┼─┼──────┼─────┼───┼─────┨
┃TBA │血清总胆酸│umol/L │= │2.547W │ug/ml │ │ ┃
┠──────┼─────┼───────┼─┼──────┼─────┼───┼─────┨
┃ 尿常规 │ 尿糖 │+/- │= │＜100 │ mg/dl │ Trace│ ┃
┠──────┼─────┼───────┼─┼──────┼─────┼───┼─────┨
┃ │ │微量 │= │ 100│mg/dl │ 5.5│mmol/L ┃
┠──────┼─────┼───────┼─┼──────┼─────┼───┼─────┨
┃ │ │+ │= │ 250│mg/dl │ 14│mmol/L ┃
┠──────┼─────┼───────┼─┼──────┼─────┼───┼─────┨
┃ │ │++ │= │ 500│mg/dl │ 28│mmol/L ┃
┠──────┼─────┼───────┼─┼──────┼─────┼───┼─────┨
┃ │ │+++/++++ │= │＞1000 │mg/dl │ ＞55 │mmol/L ┃
┠──────┼─────┼───────┼─┼──────┼─────┼───┼─────┨
┃ │ 尿酮体 │- │= │ │ │ │ ┃
┠──────┼─────┼───────┼─┼──────┼─────┼───┼─────┨
┃ │ │+ │= │ 5│mg/dl │Trace │ ┃
┠──────┼─────┼───────┼─┼──────┼─────┼───┼─────┨
┃ │ │++ │= │ 40│mg/dl │ 1.5│mmol/L ┃
┠──────┼─────┼───────┼─┼──────┼─────┼───┼─────┨
┃ │ │+++ │= │ 80│mg/dl │ 3.9│mmol/L ┃
┠──────┼─────┼───────┼─┼──────┼─────┼───┼─────┨
┃ │ 尿蛋白 │微量 │= │ │mg/dl │Trace │ ┃
┠──────┼─────┼───────┼─┼──────┼─────┼───┼─────┨
┃ │ │+ │= │ 30│mg/dl │ 0.3│g/L ┃
┠──────┼─────┼───────┼─┼──────┼─────┼───┼─────┨
┃ │ │++ │= │ 100│mg/dl │ 1│g/L ┃
┠──────┼─────┼───────┼─┼──────┼─────┼───┼─────┨
┃ │ │+++/++++ │= │＞300 │ mg/dl │ ＞3.0│g/L ┃
┠──────┼─────┼───────┼─┼──────┼─────┼───┼─────┨
┃ │血清铁 │umol/L │= │0.179× │ug/dl │ │ ┃
┠──────┼─────┼───────┼─┼──────┼─────┼───┼─────┨
┃ │血清铁蛋白│ug/L │= │1× │ng/ml │ │ ┃
┗━━━━━━┷━━━━━┷━━━━━━━┷━┷━━━━━━┷━━━━━┷━━━┷━━━━━┛
