注：每一项活动内容或活动地点单独填写一项
5.2 请详细描述发病前二周内特殊活动情况(如到医院、去外地、聚餐、聚会、外人来访等)。
5.3 发病前2周内是否接触过非典病人或/和疑似非典患者：
⑴是 ⑵否 □
若是，请填写下表
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┃患者│发病时间│临床诊断│与患者关系│最后接触时间│接触方式│接触频率│接触地点┃
┃姓名│ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼────┼────┼─────┼──────┼────┼────┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼────┼────┼─────┼──────┼────┼────┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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注：1.与患者关系：⑴家庭成员 ⑵同事 ⑶社会交往 ⑷共用交通工具 ⑸其它
2.接触方式：⑴与病人同进餐 ⑵与病人同处一室 ⑶与病人同一病区 ⑷与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 ⑸接触病人分泌物、排泄物等 ⑹诊治、护理 ⑺探视病人 ⑻其他接触
3.接触频率描述：⑴经常 ⑵有时 ⑶偶尔
4.可能的接触地点：⑴家 ⑵工作单位 ⑶学校 ⑷集体宿舍 ⑸医院 ⑹室内公共场所 ⑺其他
5.4 发病前两周内接触动物（罕见动物、禽类）情况：⑴ 是 ⑵否 □
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┃ 接触动物情况 │ 接触方式 ┃
┠───┬───┬───────┼─────┬────┬────┬────┬────┨
┃ 时间 │ 地点 │ 动物名称 │ 1) 销售 │ 屠宰 │ 2)烹饪 │ 3)吃 │ 4)其他 ┃
┠───┼───┼───────┼─────┼────┼────┼────┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠───┼───┼───────┼─────┼────┼────┼────┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠───┼───┼───────┼─────┼────┼────┼────┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠───┼───┼───────┼─────┼────┼────┼────┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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5.5 发病后至隔离治疗前逐日活动情况
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┃ 日期 │ 活动内容 │ 活动地点 │ 接触人员 ┃
┠────┼─────────────┼─────────┼────────────┨
┃ │ │ │ ┃
┠────┼─────────────┼─────────┼────────────┨
┃ │ │ │ ┃
┠────┼─────────────┼─────────┼────────────┨
┃ │ │ │ ┃
┠────┼─────────────┼─────────┼────────────┨
┃ │ │ │ ┃
┠────┼─────────────┼─────────┼────────────┨
┃ │ │ │ ┃
┠────┼─────────────┼─────────┼────────────┨
┃ │ │ │ ┃
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5.6 发病后至住院前密切接触者：
5.6.1 家庭、亲友
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┃接触者姓名│性别│ 年龄 │关系│ 接触情况 │ 住址（或工作单位） │ 电话号码 ┃
┠─────┼──┼───┼──┼────────┼──────────┼─────┨
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
┠─────┼──┼───┼──┼────────┼──────────┼─────┨
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
┠─────┼──┼───┼──┼────────┼──────────┼─────┨
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
┠─────┼──┼───┼──┼────────┼──────────┼─────┨
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
┠─────┼──┼───┼──┼────────┼──────────┼─────┨
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
┠─────┼──┼───┼──┼────────┼──────────┼─────┨
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
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5.6.2 工作单位或主要活动场所联系人：
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┃ 单位名称 │ 地址及联系电话 │ 主要联系人 │ 接触者名单 ┃
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┃ │ │ │ ┃
┠────────┼──────────┼────────┼────────────┨
┃ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ ┃
┠────────┼──────────┼────────┼────────────┨
┃ │ │ │ ┃
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6.转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）：
6.1 最后诊断：⑴疑似非典 ⑵临床诊断非典 ⑶实验室确诊非典 ⑷排除（其它疾病名） □
排除依据：
6.2 转归： ⑴痊愈 ⑵死亡□
若病例死亡，则填写6.2.1
6.2.1 病例死亡时间 年 月 日□□□□□□□□
7.调查小结：
补充调查（时间、内容等）：
调查单位：
调查时间： 年 月 日 □□□□□□□□
调查者签名：
SARS病例个案调查表填表说明
1.请您用钢笔或圆珠笔填写，字迹要工整。
2.凡是数字，都填写阿拉伯数字如：0、1、2、3、……。
3.请将所选择答案的序号写在题后的“□”内。
4.使用6位国标码，如广东省为440100
5.所有涉及日期的填写到日，如入院时间为2003年4月5日，则在相应的栏目中填写20030405。
6.初诊单位、诊治医院如果是正规医院，应详细填写医院名称，如果是个体诊所，应注明详细地址。
7.活动、外地旅行史中所到地方具体填写到某省份的某城市或某县。
8.调查表中“非典”是“SARS”的简称。
附表2
SARS病例密切接触者调查表
国标码 □□□□□□ 病例姓名： 病例编码 □□□□
病例身份证号码： □□□□□□□□□□□□□□□□□□
病例所住医院： 住院号：
接触者序号 □□□
1.一般情况：
1.1 姓名：
1.2 身份证号码： □□□□□□□□□□□□□□□□□□
1.3 性别： ⑴男 ⑵女□
1.4 年龄(岁)： □□
1.5 职业：
1.5.1 医院工作人员：□
⑴医生 ⑵护士 ⑶护工 ⑷检验 ⑸行政管理人员 ⑹其他
1.5.2 非医院工作者：□
⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学生 ⑷教师 ⑸保育保姆 ⑹餐饮业 ⑺商业服务 ⑻工人 ⑼民工 ⑽农民 ⑾牧民 ⑿渔(船)民 ⒀干部职员 ⒁离退人员 ⒂家务待业 ⒃其他
1.6 现居住地(详填)： 省 市 县（区） 乡（街道） 村
1.6.1 联系电话
1.7 工作单位：
1.8 户口所在地(详填)： 省 市 县（区） 乡（街道） 村
1.9 管理方式：
⑴家中隔离观察 ⑵医疗机构隔离观察 ⑶留验站等地点隔离观察 ⑷无隔离观察□
1.9.1 开始隔离或医学观察的时间□□□□/□□/□□
1.10 转归：□
⑴解除隔离 ⑵转为疑似病例 ⑶转为临床诊断病例 ⑷脱离隔离 ⑸失访 ⑹其它
1.10.1 若解除隔离，则解除时间：□□□□/□□/□□
1.10.2 若转为疑似或确诊病例，则是否隔离治疗 ⑴是 ⑵否 □
(若否，跳转至2)
1.10.3 如是，则治疗医院名称
1.10.4 开始隔离治疗时间□□□□/□□/□□
2.接触地点：
2.1 家 ⑴是 ⑵否 □
2.2 工作单位 ⑴是 ⑵否 □
2.3 学校 ⑴是 ⑵否 □
2.4 集体宿舍 ⑴是 ⑵否 □
2.5 医院 ⑴是 ⑵否 □
2.5.1 若是，则医院名称
2.6 室内公共场所 ⑴是 ⑵否 □
2.7 飞机、火车或轮船 ⑴是 ⑵否 □
2.7.1 若是，则具体班次 时间：
3.医务人员与非典病人接触方式调查：
3.1 诊查病人 ⑴是 ⑵否 □
3.2 护理病人 ⑴是 ⑵否 □
3.3 检验标本 ⑴是 ⑵否 □
3.4 辅助检查 ⑴是 ⑵否 □
3.5 接触病人分泌物、排泄物等 ⑴是 ⑵否 □
3.6 气管插管 ⑴是 ⑵否 □
3.7 病房及过道打扫 ⑴是 ⑵否 □
3.8 探视病人 ⑴是 ⑵否 □
3.9 去其它医院 ⑴是 ⑵否 □
3.10 其它方式
3.11 接触时采取防护措施情况：
4.其他人员与非典病人接触方式调查：
4.1 与病人同进餐 ⑴是 ⑵否 □
4.2 与病人同处一室 ⑴是 ⑵否 □
4.3 与病人同一病区 ⑴是 ⑵否 □
4.4 与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 ⑴是⑵否 □
4.5 接触病人分泌物、排泄物等 ⑴是 ⑵否 □
4.6 探视病人 ⑴是 ⑵否 □
4.7 其他方式
4.8 接触时采取防护措施情况：
5.最后接触时间：□□□□/□□/□□
调查单位：
调查时间： 年 月 日 □□□□/□ □/□□
调查者签名：
附：
SARS病例密切接触者调查表填表说明
1.请您用圆珠笔或钢笔填写，字迹要工整。
2.凡是数字，都填写阿拉伯数字如：0、1、2、3、……。
3.请将所选择答案的序号写在题后的“□”内。
4.使用6位国标码，如广东省为440100
5.所有涉及日期的填写到日，如解除隔离时间为2003年12月5日，则在相应的栏目中填写20031205。
6.表中的“疑似病例”及“临床诊断病例”相应指“SARS疑似病例”及“SARS临床诊断病例”。
7.第1.7项中,若被调查者为医务工作者,则工作单位应详细填写至所在科室名称。
8.调查表中所列治疗医院如果是正规医院，应详细填写医院名称，如果是个体诊所，应注明详细地址。
9.第3项中所指医务人员不包括指定的非典诊治医院的医务人员。
10.调查表所指“非典”均为“SARS”的简称。
附件2
SARS密切接触者判定标准和处理原则
在一定的条件下，SARS具有较强的传染性，其密切接触者具有较高的感染机会。密切接触者，因暴露于SARS病人（密切接触），导致其感染SARS的可能性较大。密切接触是指治疗或护理、探视SARS病人或疑似病人；与病人共同生活；通过其他方式直接接触病人的呼吸道分泌物或体液和/或排泄物（如粪便）等。
为了更好地判定和处理SARS的密切接触者，及时、科学地针对其采取措施，特制订本原则。
一、判定标准
到目前为止，尚未发现SARS病人在潜伏期具有传染性，故在判定密切接触者、分析其感染发病的可能性时，要综合考虑接触时病人发病与否及症状情况、与病人接触方式、接触时采取的防护措施、接触时间长短等，以便采取针对性措施。接触者的调查和判定由疾病预防控制机构负责。
（一）密切接触者
1.日常生活、学习、工作中的密切接触者
日常生活、学习、工作中，曾与症状期SARS病人或疑似病人有过近距离接触的下列人员：
（1）与病人或疑似病人共同居住的人员；
（2）与病人或疑似病人在一个教室内上课的教师和学生；
（3）与病人或疑似病人在同一工作场所（如办公室、车间、班组等）的人员；
（4）与病人或疑似病人密闭环境下共餐的人员；
（5）护送病人或疑似病人去医疗机构就诊或者探视过病人或疑似病人的，未采取有效保护措施的亲属、朋友、同事或司机；
