7.4.1 鼻拭子：⑴阴性 ⑵阳性 ⑶未查□
7.4.2 微生物：⑴冠状病毒 ⑵大肠杆菌 ⑶粪球菌 ⑷葡萄球菌 ⑸链球菌 ⑹克雷白菌 ⑺真菌 ⑻其他□ □ □
7.5.1 血：⑴阴性 ⑵阳性 ⑶未查□
7.5.2 微生物：⑴冠状病毒 ⑵大肠杆菌 ⑶粪球菌 ⑷葡萄球菌 ⑸链球菌 ⑹克雷白菌 ⑺真菌 ⑻其他□ □ □
7.6.1 尿：⑴阴性 ⑵阳性 ⑶未查□
7.6.2 微生物：⑴冠状病毒 ⑵大肠杆菌 ⑶粪球菌 ⑷葡萄球菌 ⑸链球菌 ⑹克雷白菌 ⑺真菌 ⑻其他□ □ □
7.7.1 大便：⑴阴性 ⑵阳性 ⑶未查□
7.7.2 微生物：⑴冠状病毒 ⑵大肠杆菌 ⑶粪球菌 ⑷葡萄球菌 ⑸链球菌 ⑹克雷白菌 ⑺真菌 ⑻其他□ □ □
8.1 血液冠状病毒特异性抗体检测：⑴阴性 ⑵阳性 ⑶未查□
8.1.1 IgM：⑴阴性 ⑵阳性 ⑶未查□
8.1.2 IgG：⑴阴性 ⑵阳性 ⑶未查□
8.2 冠状病毒检测：⑴阴性 ⑵阳性 ⑶未查□
9.1.1 胸片⑴未见异常 ⑵异常 ⑶未查□
9.1.2 部位(多选)⑴左上肺 ⑵左中肺 ⑶左下肺 ⑷右上肺 ⑸右中肺 ⑹右下肺 □ □ □ □ □ □
9.1.3 胸腔积液： ⑴左侧 ⑵右侧 ⑶双侧 ⑷未报□
9.2.1 肺CT⑴未见异常 ⑵异常 ⑶未查□
9.2.2 部位(多选)⑴左上叶 ⑵左下叶 ⑶右上叶 ⑷右中叶 ⑸右下叶 □ □ □ □ □
9.2.3 胸腔积液： ⑴左侧 ⑵右侧 ⑶双侧 ⑷未报□
10、主要药物的使用⑴用 ⑵未用□
10.1.1 药名1______________
10.1.2 每日□次
10.1.3 每次□□□□.□□
10.1.4 单位________________
10.1.5 方法：⑴口服 ⑵静脉注射 ⑶静脉滴注 ⑷肌肉注射 ⑸雾化吸入□
10.2.1 药名2______________
10.2.2 每日□次
10.2.3 每次□□□□.□□
10.2.4 单位________________
10.2.5 方法：⑴口服 ⑵静脉注射 ⑶静脉滴注 ⑷肌肉注射 ⑸雾化吸入□
10.3.1 药名3______________
10.3.2 每日□次
10.3.3 每次□□□□.□□
10.3.4 单位________________
10.3.5 方法：⑴口服 ⑵静脉注射 ⑶静脉滴注 ⑷肌肉注射 ⑸雾化吸入□
10.4.1 抗病毒药______________
10.4.2 每日□次
10.4.3 每次□□□□.□□
10.4.4 单位________________
10.4.5 方法：⑴口服 ⑵静脉注射 ⑶静脉滴注 ⑷肌肉注射 ⑸雾化吸入□
SARS症状和体征调查表
患者编号： □□□□□□□□□□-□□□
病历记录日期：□□□□年□□月□□日
一、症状
1.1 畏寒：⑴无 ⑵有 ⑶未问□
1.2 寒战：⑴无 ⑵有 ⑶未问□
1.3 大汗：⑴无 ⑵有 ⑶未问□
1.4 乏力：⑴无 ⑵有 ⑶未问□
1.5 虚弱：⑴无 ⑵有 ⑶未问□
1.6 困倦：⑴无 ⑵有 ⑶未问□
1.7 头痛：⑴无 ⑵有 ⑶未问□
1.8 关节酸痛：⑴无 ⑵有 ⑶未问□
1.9 肌肉酸痛：⑴无 ⑵有 ⑶未问□
1.10 心慌心悸：⑴无 ⑵有 ⑶未问□
1.11 精神症状：⑴无 ⑵紧张 ⑶恐惧 ⑷自杀倾向 ⑸未问□
2.1 呼吸道症状：⑴无 ⑵有□
2.2 流鼻涕：⑴无 ⑵有 ⑶未问□
2.3 打喷嚏：⑴无 ⑵有 ⑶未问□
2.4 咽痛：⑴无 ⑵有 ⑶未问□
2.5.1 咳嗽： ⑴无 ⑵有 ⑶未问□
2.5.2 咳痰：⑴无 ⑵有 ⑶未问□
2.5.3 性质：⑴粘液痰 ⑵脓痰□ 2.5.3 量：⑴较多 ⑵少许 ⑶不详□
2.6.1 咯血：⑴无 ⑵血丝痰 ⑶痰中带血 ⑷整口鲜血 ⑸血块 ⑹未问□
2.6.2 血量： ⑴小于10ml/天 ⑵11至50ml/天 ⑶51至100ml／天 ⑷大于101ml／天 ⑸不详□
2.6.3 颜色：⑴粉红 ⑵鲜红 ⑶铁锈色 ⑷暗红色□
2.7.1 胸闷：⑴无 ⑵有 ⑶未问□
2.7.2 胸痛：⑴无 ⑵有 ⑶未问□
2.8 气短憋气：⑴无 ⑵有 ⑶未问□
3、消化道症状：⑴无 ⑵有□
3.1.1 恶心呕吐：⑴无 ⑵有 ⑶未问 □
3.1.2 次/天：⑴1-3 ⑵4-6 ⑶7-9 ⑷大于等于10 □
3.2.1 呕血：⑴无 ⑵有 ⑶未问□
3.2.2 血量□□□ml
3.3.1 腹痛：⑴无 ⑵有 ⑶未问□
3.3.2 部位：⑴上腹部 ⑵中腹部 ⑶下腹部 ⑷左上腹部 ⑸右上腹部 ⑹左下腹部 ⑺右下腹部 ⑻全腹□
3.3.3 性质：⑴隐痛 ⑵胀痛 ⑶绞痛 ⑷其他 ⑸不详□
3.4.1 腹泻：⑴无 ⑵有 ⑶未问□
3.4.2 性质： ⑴糊样便 ⑵水样便 ⑶粘液便 ⑷脓血便□
3.4.3 次/天：⑴1-3 ⑵4-6 ⑶7-9 ⑷大于等于10 □
3.4.4 里急后重：⑴无 ⑵有 ⑶未问□
3.5.1 便血：⑴无 ⑵有 ⑶未问□
3.5.2 性质：⑴黑便 ⑵柏油便 ⑶鲜血便□
4、眼痛：⑴无 ⑵有 ⑶未问□
二、查体：
1、意识状态：⑴清醒 ⑵谵妄 ⑶昏睡 ⑷昏迷□
2、眼红：⑴无 ⑵有 ⑶未问□
3、咽红： ⑴未见异常 ⑵异常 ⑶未查□
4、口腔白斑：⑴无 ⑵有 ⑶未问□
5、扁桃体： ⑴未见异常 ⑵Ⅰ度肿大 ⑶Ⅱ度肿大 ⑷Ⅲ度肿大 ⑸化脓 ⑹未查□
6.1 淋巴结肿大：⑴无 ⑵有 ⑶未问□
6.2 部位： ⑴颌下 ⑵颈部 ⑶腋下 ⑷腹股沟 □ □□ □
7、皮疹：⑴无 ⑵有 ⑶未查□
7.1 性质：⑴丘疹 ⑵斑丘疹 ⑶荨麻疹 ⑷出血疹 ⑸其他□ □ □ □ □________
8、紫绀：⑴无 ⑵有 ⑶未问□
9.1 水肿：⑴无 ⑵有 ⑶未查□
9.2 程度：⑴轻度 ⑵中度 ⑶重度□
10、肺体征： ⑴未见异常 ⑵异常 ⑶未查□
10.1.1 干罗音：⑴无 ⑵有 ⑶未查□
10.1.2 部位：⑴左上胸 ⑵左下胸 ⑶右上胸 ⑷右下胸 ⑸肩胛区□□ □ □ □
10.2.1 湿罗音：⑴无 ⑵有 ⑶未查□
10.2.2 部位：⑴左上胸 ⑵左下胸 ⑶右上胸 ⑷右下胸 ⑸肩胛区□□ □ □ □
10.3.1 胸膜摩擦音：⑴无 ⑵有 ⑶未查□
10.3.2 部位：⑴左侧 ⑵右侧 ⑶双侧 ⑷未查□
11.1 心律： ⑴未见异常 ⑵早搏 ⑶房颤 ⑷未查□
11.2 心率：□□□次／分
11.3 心脏杂音：⑴无 ⑵有 ⑶未查□
12、肝：⑴未见异常 ⑵肿大 ⑶未查□
13、脾：⑴未见异常 ⑵肿大 ⑶未查□
14、腹部压痛：⑴无 ⑵有 ⑶未查□
14.1 部位：⑴上腹部 ⑵中腹部 ⑶下腹部 ⑷左上腹部 ⑸右上腹部 ⑹左下腹部 ⑺右下腹部 ⑻全腹□
15、肌肉压痛：⑴无 ⑵有 ⑶未查□
三、并发症和转归
1.1 并发症（多选）：⑴无 ⑵MODS ⑶结核播散 ⑷糖尿病及相关并发症 ⑸猝死 ⑹感染 ⑺ DIC□□ □ □ □
1.2 MODS（多选）： ⑴无 ⑵肝脏 ⑶消化道
⑷肾脏 ⑸肺 ⑹血液⑺心脏□ □ □ □ □ □
1.3 感染部位（多选）：⑴无 ⑵呼吸道 ⑶泌尿生殖道 ⑷胃肠道 ⑸皮肤粘膜 ⑹口腔□ □□ □ □
2 病人转归情况⑴继续住院 ⑵转院 ⑶病愈出院 ⑷死亡□
3 死亡原因______________________
4 转入医院______________________
SARS患者实验室检查表
患者编号： □□□□□□□□□□-□□□
病历记录日期：□□□□年□□月□□日
实验室检查
1 血常规：⑴查 ⑵未查□
1.1.1 WBC：□□.□×1000000000/L
1.1.2 N：□□.□％
1.1.3 L：□□.□％
1.2.1 淋巴细胞：□□.□×1000000000/L
1.2.2 CD3：□□□□
1.2.3 CD4：□□□□
1.2.4 CD8：□□□□
1.3 Hb：□□□.□ 克/升
1.4 Plt：□□□×1000000000/L
2 尿常规：⑴查 ⑵未查□
2.1 尿蛋白：⑴- ⑵＋ ⑶＋＋ ⑷＋＋＋ ⑸＋＋＋＋□
2.2 尿酮体：⑴- ⑵＋ ⑶＋＋ ⑷＋＋＋ ⑸＋＋＋＋□
2.3 红细胞：□□□/Hp
2.4 白细胞：□□□/Hp
3 大便常规：⑴查 ⑵未查□
3.1 潜血实验：⑴- ⑵＋ ⑶＋＋ ⑷＋＋＋ ⑸＋＋＋＋□
3.2 红细胞：□□□/Hp
3.3 白细胞：□□□/Hp
4.1 血酮体：⑴阴性 ⑵阳性 ⑶未查□
4.2 出血时间：□□.□min
4.3 凝血时间：□□.□min
4.4 凝血酶原时间：□□.□min
4.5 凝血酶原活动度：□□％
4.6 Fg：□□□.□ g/L
4.7 FDP□□□.□mg/L
4.8 血浆D-二聚体：□□□.□g/L
4.9 PH □.□□□
4.10 氧分压：□□□.□mmHg
4.11 氧饱和度：□□□％
4.12 二氧化碳分压：□□□.□mmHg
4.13 氧合指数：□□□
4.14 BE □□□.□mmol/L
5.1 ALT：□□□.□u/L
5.2 TBIL：□.□□umol/L
5.3 DBIL： □.□□umol/L
5.4 AST：□□□.□u/L
5.5 BuN：□□.□□umol/L
5.6 Cr：□□□.□umol/L
5.7 Glu：□□□.□mmol/L
5.8 LDH：□□□□.□u/L
5.9 CK：□□□□u/L
5.10 CK-MB：□□□□u/L
5.11 HBDH：□□□□UL
5.12 K□.□□mmol/L
5.13 Na □□□.□□mmol/L
5.14 CL□□□.□□mmol/L
5.15 Ca □□.□□mmol/L
5.16 血沉：□□□mm/h
5.17 C-RP：□□.□mg/L
5.18 TBA：□□□.□u/L
5.19 碳酸氢根：□□□.□mmol/L
5.20 血清铁：□□.□□umol/L
5.21 铁蛋白：□□□.□□ug/L
5.22 红细胞粘附免疫：□□.□％
6.1 C3：□□□g/L
6.2 C4：□□□g/L
6.3 CH50：□□□u/ml
6.4 支原体抗体：⑴阴性 ⑵阳性 ⑶未查□
6.5 衣原体抗体：⑴阴性 ⑵阳性 ⑶未查□
7、微生物检测⑴阴性 ⑵阳性 ⑶未查□
7.1.1 痰：⑴阴性 ⑵阳性 ⑶未查□
7.1.2 微生物：⑴冠状病毒 ⑵大肠杆菌 ⑶粪球菌 ⑷葡萄球菌 ⑸链球菌 ⑹克雷白菌 ⑺真菌 ⑻其他□ □ □
7.2.1 咽拭子：⑴阴性 ⑵阳性 ⑶未查□
7.2.2 微生物：⑴冠状病毒 ⑵大肠杆菌 ⑶粪球菌 ⑷葡萄球菌 ⑸链球菌 ⑹克雷白菌 ⑺真菌 ⑻其他□ □ □
7.3.1 漱口水：⑴阴性 ⑵阳性 ⑶未查□
7.3.2 微生物：⑴冠状病毒 ⑵大肠杆菌 ⑶粪球菌 ⑷葡萄球菌 ⑸链球菌 ⑹克雷白菌 ⑺真菌 ⑻其他□ □ □
7.4.1 鼻拭子：⑴阴性 ⑵阳性 ⑶未查□
7.4.2 微生物：⑴冠状病毒 ⑵大肠杆菌 ⑶粪球菌 ⑷葡萄球菌 ⑸链球菌 ⑹克雷白菌 ⑺真菌 ⑻其他□ □ □
7.5.1 血：⑴阴性 ⑵阳性 ⑶未查□
7.5.2 微生物：⑴冠状病毒 ⑵大肠杆菌 ⑶粪球菌 ⑷葡萄球菌 ⑸链球菌 ⑹克雷白菌 ⑺真菌 ⑻其他□ □ □
7.6.1 尿：⑴阴性 ⑵阳性 ⑶未查□
7.6.2 微生物：⑴冠状病毒 ⑵大肠杆菌 ⑶粪球菌 ⑷葡萄球菌 ⑸链球菌 ⑹克雷白菌 ⑺真菌 ⑻其他□ □ □
7.7.1 大便：⑴阴性 ⑵阳性 ⑶未查□
7.7.2 微生物：⑴冠状病毒 ⑵大肠杆菌 ⑶粪球菌 ⑷葡萄球菌 ⑸链球菌 ⑹克雷白菌 ⑺真菌 ⑻其他□ □ □
8.1 血液冠状病毒特异性抗体检测：⑴阴性 ⑵阳性 ⑶未查□
8.1.1 IgM：⑴阴性 ⑵阳性 ⑶未查□
8.1.2 IgG：⑴阴性 ⑵阳性 ⑶未查□
8.2 冠状病毒检测：⑴阴性 ⑵阳性 ⑶未查□
9.1.1 胸片⑴未见异常 ⑵异常 ⑶未查□
9.1.2 部位(多选)⑴左上肺 ⑵左中肺 ⑶左下肺 ⑷右上肺 ⑸右中肺 ⑹右下肺 □ □ □ □ □ □
9.1.3 胸腔积液：⑴左侧 ⑵右侧 ⑶双侧 ⑷未报□
9.1.4 肺不张：⑴无 ⑵有 ⑶未报□
9.1.5 皮下气肿：⑴无 ⑵有 ⑶未报□
9.2.1 肺CT ⑴未见异常 ⑵异常 ⑶未查□
9.2.2 部位(多选) ⑴左上叶 ⑵左下叶 ⑶右上叶 ⑷右中叶 ⑸右下叶 □ □ □ □ □ □
9.2.3 胸腔积液： ⑴左侧 ⑵右侧 ⑶双侧 ⑷未报□
9.2.4 肺不张：⑴无 ⑵有 ⑶未报□
9.2.5 皮下气肿：⑴无 ⑵有 ⑶未报□
附件5
临床检验项目单位换算表
┏━━━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━━┯━━━━━┯━━━┯━━━━━┓
┃ 项目 │ 中文名称 │采用单位 │ 公式 │换算单位 │ │换算单位2 ┃
┠──────┼─────┼───────┼─┬──────┼─────┼───┼─────┨
┃WBC │白细白 │×109(上标)/L │= │0.001× │/立方毫米 │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──────┼─────┼───────┼─┼──────┼─────┼───┼─────┨
┃L │淋巴细胞 │×109(上标)/L │= │0.001× │/立方毫米 │ │ ┃
┠──────┼─────┼───────┼─┼──────┼─────┼───┼─────┨
┃CD3\CD4\CD8 │ │×109(上标)/L │= │0.001× │/立方毫米 │ │ ┃
┠──────┼─────┼───────┼─┼──────┼─────┼───┼─────┨
┃PLT │血小板 │×109(上标)/L │= │0.001× │/立方毫米 │ │ ┃
┠──────┼─────┼───────┼─┼──────┼─────┼───┼─────┨
┃氧和指数 │ │ │= │PaO2/FiO2 │ │ │ ┃
┠──────┼─────┼───────┴─┴──────┴─────┼───┼─────┨
┃ │ │鼻导管吸氧：FiO2=0.21+3W L/分 │ │ ┃
┠──────┼─────┼───────┬─┬──────┬─────┼───┼─────┨
┃Tbil │总胆红素 │umol/L │= │17.104W │mg/dl │ │ ┃
┠──────┼─────┼───────┼─┼──────┼─────┼───┼─────┨
┃Dbil │直接胆红素│umol/L │= │17.104W │mg/dl │ │ ┃
┠──────┼─────┼───────┼─┼──────┼─────┼───┼─────┨
┃BUN │尿素氮 │mmol/L │= │0.357W │mg/dl │ │ ┃
┠──────┼─────┼───────┼─┼──────┼─────┼───┼─────┨
┃Cr │肌酐 │umol/L │= │88.402W │mg/dl │ │ ┃
┠──────┼─────┼───────┼─┼──────┼─────┼───┼─────┨
┃Glu │血糖 │mmol/L │= │0.0555× │mg/dl │ │ ┃
┠──────┼─────┼───────┼─┼──────┼─────┼───┼─────┨
┃TBA │血清总胆酸│umol/L │= │2.547W │ug/ml │ │ ┃
┠──────┼─────┼───────┼─┼──────┼─────┼───┼─────┨
┃尿常规 │ 尿糖 │+/- │= │＜100 │mg/dl │Trace │ ┃
┠──────┼─────┼───────┼─┼──────┼─────┼───┼─────┨
┃ │ │微量 │= │ 100│mg/dl │ 5.5│mmol/L ┃
┠──────┼─────┼───────┼─┼──────┼─────┼───┼─────┨
┃ │ │+ │= │ 250│mg/dl │ 14│mmol/L ┃
┠──────┼─────┼───────┼─┼──────┼─────┼───┼─────┨
┃ │ │++ │= │ 500│mg/dl │ 28│mmol/L ┃
┠──────┼─────┼───────┼─┼──────┼─────┼───┼─────┨
┃ │ │+++/++++ │= │＞1000 │mg/dl │＞55 │mmol/L ┃
┠──────┼─────┼───────┼─┼──────┼─────┼───┼─────┨
┃ │ 尿酮体 │- │= │ │ │ │ ┃
┠──────┼─────┼───────┼─┼──────┼─────┼───┼─────┨
┃ │ │+ │= │ 5│mg/dl │Trace │ ┃
┠──────┼─────┼───────┼─┼──────┼─────┼───┼─────┨
┃ │ │++ │= │ 40│mg/dl │ 1.5│mmol/L ┃
┠──────┼─────┼───────┼─┼──────┼─────┼───┼─────┨
┃ │ │+++ │= │ 80│mg/dl │ 3.9│mmol/L ┃
┠──────┼─────┼───────┼─┼──────┼─────┼───┼─────┨
┃ │ 尿蛋白 │微量 │= │ │mg/dl │Trace │ ┃
┠──────┼─────┼───────┼─┼──────┼─────┼───┼─────┨
┃ │ │+ │= │ 30│mg/dl │ 0.3│g/L ┃
┠──────┼─────┼───────┼─┼──────┼─────┼───┼─────┨
┃ │ │++ │= │ 100│mg/dl │ 1│g/L ┃
┠──────┼─────┼───────┼─┼──────┼─────┼───┼─────┨
┃ │ │+++/++++ │= │＞300 │mg/dl │＞3.0 │g/L ┃
┠──────┼─────┼───────┼─┼──────┼─────┼───┼─────┨
┃ │血清铁 │umol/L │= │0.179× │ug/dl │ │ ┃
┠──────┼─────┼───────┼─┼──────┼─────┼───┼─────┨
┃ │血清铁蛋白│ug/L │= │1× │ng/ml │ │ ┃
┗━━━━━━┷━━━━━┷━━━━━━━┷━┷━━━━━━┷━━━━━┷━━━┷━━━━━┛
