5.3.2 BIPAP低压□□.□cmH2O
5.4.1 气道方式：⑴切开 ⑵插管□
5.4.2 通气方式：⑴控制通气 ⑵辅助通气□
二、血液滤过：⑴用 ⑵未用 ⑶不详□
三、用药：
1、抗病毒药 ⑴用 ⑵未用□
1.1.1 药名1______________
1.1.2 每日□次
1.1.3 每次□□□□.□□
1.1.4 单位________________
1.1.5 方法：⑴口服 ⑵静脉注射 ⑶静脉滴注 ⑷肌肉注射 ⑸雾化吸入□
1.2.1 药名2______________
1.2.2 每日□次
1.2.3 每次□□□□.□□
1.2.4 单位________________
1.2.5 方法：⑴口服 ⑵静脉注射 ⑶静脉滴注 ⑷肌肉注射 ⑸雾化吸入□
1.3.1 药名3______________
1.3.2 每日□次
1.3.3 每次□□□□.□□
1.3.4 单位________________
1.3.5 方法：⑴口服 ⑵静脉注射 ⑶静脉滴注 ⑷肌肉注射 ⑸雾化吸入□
2、抗菌药⑴用 ⑵未用□
2.1.1 药名1______________
2.1.2 每日□次
2.1.3 每次□□□□.□□
2.1.4 单位________________
2.1.5 方法：⑴口服 ⑵静脉注射 ⑶静脉滴注 ⑷肌肉注射 ⑸雾化吸入□
2.2.1 药名2______________
2.2.2 每日□次
2.2.3 每次□□□□.□□
2.2.4 单位________________
2.2.5 方法：⑴口服 ⑵静脉注射 ⑶静脉滴注 ⑷肌肉注射 ⑸雾化吸入□
2.3.1 药名3______________
2.3.2 每日□次
2.3.3 每次□□□□.□□
2.3.4 单位________________
2.3.5 方法：⑴口服 ⑵静脉注射 ⑶静脉滴注 ⑷肌肉注射⑸雾化吸入□
2.4.1 药名4______________
2.4.2 每日□次
2.4.3 每次□□□□.□□
2.4.4 单位________________
2.4.5 方法：⑴口服 ⑵静脉注射 ⑶静脉滴注 ⑷肌肉注射 ⑸雾化吸入□
2.5.1 药名5______________
2.5.2 每日□次
2.5.3 每次□□□□.□□
2.5.4 单位________________
2.5.5 方法：⑴口服 ⑵静脉注射 ⑶静脉滴注 ⑷肌肉注射 ⑸雾化吸入□
3、激素 ⑴用 ⑵未用□
3.1.1 剂型1______________
3.1.2 每日□次
3.1.3 每次□□□□.□□
3.1.4 单位________________
3.1.5 方法：⑴口服 ⑵静脉注射 ⑶静脉滴注 ⑷肌肉注射 ⑸雾化吸入□
3.2.1 剂型2______________
3.2.2 每日□次
3.2.3 每次□□□□.□□
3.2.4 单位________________
3.2.5 方法：⑴口服 ⑵静脉注射 ⑶静脉滴注 ⑷肌肉注射 ⑸雾化吸入□
4、免疫调节剂 ⑴用 ⑵未用□
4.1.1 药名1______________
4.1.2 每日□次
4.1.3 每次□□□□.□□
4.1.4 单位________________
4.1.5 方法：⑴口服 ⑵静脉注射 ⑶静脉滴注 ⑷肌肉注射 ⑸雾化吸入□
4.2.1 药名2______________
4.2.2 每日□次
4.2.3 每次□□□□.□□
4.2.4 单位________________
4.2.5 方法：⑴口服 ⑵静脉注射 ⑶静脉滴注 ⑷肌肉注射 ⑸雾化吸入□
4.3.1 药名3______________
4.3.2 每日□次
4.3.3 每次□□□□.□□
4.3.4 单位________________
4.3.5 方法：⑴口服 ⑵静脉注射 ⑶静脉滴注 ⑷肌肉注射 ⑸雾化吸入□
5、对症用药 ⑴用 ⑵未用□
5.1.1 药名1______________
5.1.2 每日□次
5.1.3 每次□□□□.□□
5.1.4 单位________________
5.1.5 方法：⑴口服 ⑵静脉注射 ⑶静脉滴注 ⑷肌肉注射 ⑸雾化吸入□
5.2.1 药名2______________
5.2.2 每日□次
5.2.3 每次□□□□.□□
5.2.4 单位________________
5.2.5 方法：⑴口服 ⑵静脉注射 ⑶静脉滴注 ⑷肌肉注射 ⑸雾化吸入□
5.3.1 药名3______________
5.3.2 每日□次
5.3.3 每次□□□□.□□
5.3.4 单位________________
5.3.5 方法：⑴口服 ⑵静脉注射 ⑶静脉滴注 ⑷肌肉注射 ⑸雾化吸入□
6.4.1 药名4______________
6.4.2 每日□次
6.4.3 每次□□□□.□□
6.4.4 单位________________
6.4.5 方法：⑴口服 ⑵静脉注射 ⑶静脉滴注 ⑷肌肉注射 ⑸雾化吸入□
6.5.1 药名5______________
6.5.2 每日□次
6.5.3 每次□□□□.□□
6.5.4 单位________________
6.5.5 方法：⑴口服 ⑵静脉注射 ⑶静脉滴注 ⑷肌肉注射 ⑸雾化吸入□
6.6.1 药名6______________
6.6.2 每日□次
6.6.3 每次□□□□.□□
6.6.4 单位________________
6.6.5 方法：⑴口服 ⑵静脉注射 ⑶静脉滴注 ⑷肌肉注射 ⑸雾化吸入□
7、本日是否有病重或病危通知：⑴无 ⑵病重通知 ⑶病危通知□
SARS首诊调查表
患者编号：□□□□□□□□□□-□□□ 入住本院日期：□□□□年□□月□□日
转出医院：____________ 转出日期：□□月□□日
患者身份证号：□□□□□□□□□ □□□□□□□□□
表一、一般情况表：
1 姓名：________
2 性别：⑴男 ⑵女□
3 出生年月：□□□□年□□月□□日
4 职业□：⑴医务人员 ⑵教师 ⑶干部职员 ⑷服务员 ⑸工人 ⑹民工 ⑺司机 ⑻学生 ⑼其他
5.1 联系人：________
5.2 家庭电话：□□□□□□□□□□□□□
5.3 手机：□□□□□□□□□□□
6 现住址：________________________________________
7 户口所在地：________________________________________
8 是否从其他医院转入：⑴是 ⑵否□
8.1 转诊单或转入病历的姓名：________
10 既往病史(多选)：⑴无 ⑵冠心病 ⑶高血压 ⑷自身免疫病 ⑸COPD/哮喘 ⑹肾衰/慢性肾病 ⑺肝炎/肝硬化 ⑻糖尿病 ⑼肿瘤 ⑽脑血管病 ⑾易患感冒 ⑿其它 □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□□□ ________________
11 吸烟史：⑴无 ⑵有□
12 饮酒史：⑴无 ⑵有□
13 家族史：⑴无 ⑵糖尿病 ⑶高血压 ⑷自身免疫病 ⑸其他：□□□□________________
14.1 患者发病前一个月内是否到过广东、香港、内蒙古、山西：⑴未到过 ⑵到过 ⑶未问□
14.2 患者发病前一个月内是否到过收治SARS患者的医院：⑴未到过 ⑵到过 ⑶未问□
15、患者发病前一个月内是否有明确的与SARS病人接触史：⑴无 ⑵有⑶未问□
15.1 患者发病前一个月内第一次与SARS病人接触时间：□□月□□日
15.2 患者发病前一个月内最后一次与SARS病人接触时间：□□月□□日
16.1 患者发病前一个月内是否预防性服用过下列药物：⑴未用 ⑵中药 ⑶干扰素 ⑷转移因子 ⑸日达仙 ⑹丙种球蛋白 ⑺胸腺肽 ⑻其他 □ □ □ □□ □ □________________
16.2 发病前□□天用的药物
16.3 每次□□□□.□□
16.4 单位________________
16.5 方法：⑴口服 ⑵静脉注射 ⑶静脉滴注 ⑷肌肉注射 ⑸雾化吸入□
表二、首诊情况表：
1 发病日期：□□□□年□□月□□日
一、症状
1、发热：⑴无 ⑵有 ⑶首发症状□
1.1 最初发作日期：□□月□□日
1.2 热型 ⑴不规则热 ⑵弛张热 ⑶稽留热□
1.3.1 就诊体温：□□.□℃
1.3.2 最高体温：□□.□℃
1.4 退热药疗效：⑴有效 ⑵无效 ⑶未用□
1.5 畏寒：⑴无 ⑵有 ⑶首发症状 ⑷未问□
1.6 寒战：⑴无 ⑵有 ⑶首发症状 ⑷未问□
1.7 大汗：⑴无 ⑵有 ⑶首发症状 ⑷未问□
1.8 乏力：⑴无 ⑵有 ⑶首发症状 ⑷未问□
1.9 虚弱：⑴无 ⑵有 ⑶首发症状 ⑷未问□
1.10 困倦：⑴无 ⑵有 ⑶首发症状 ⑷未问□
1.11 头痛：⑴无 ⑵有 ⑶首发症状 ⑷未问□
1.12 关节酸痛：⑴无 ⑵有 ⑶首发症状 ⑷未问□
1.13 肌肉酸痛：⑴无 ⑵有 ⑶首发症状 ⑷未问□
1.14 心慌心悸：⑴无 ⑵有 ⑶首发症状 ⑷未问□
2、呼吸道症状：⑴无 ⑵有□
2.1 最初发作日期：□□月□□日
2.2 流鼻涕：⑴无 ⑵有 ⑶首发症状 ⑷未问□
2.3 打喷嚏：⑴无 ⑵有 ⑶首发症状 ⑷未问□
2.4 咽痛： ⑴无 ⑵有 ⑶首发症状 ⑷未问□
2.5.1 咳嗽：⑴无 ⑵有 ⑶首发症状 ⑷未问□
2.5.2 咳痰：⑴无 ⑵有 ⑶未问□
2.5.3 性质： ⑴粘液痰 ⑵脓痰□
2.5.4 量：⑴较多 ⑵少许 ⑶不详□
2.6.1 咯血： ⑴无 ⑵血丝痰 ⑶痰中带血 ⑷整口鲜血 ⑸血块 ⑹未问□
2.6.2 血量： ⑴小于10ml/天⑵11至50ml/天⑶51至100ml／天⑷大于101ml／天 ⑸不详□
2.6.3 颜色：⑴粉红 ⑵鲜红 ⑶铁锈色 ⑷暗红色□
2.7.1 胸闷：⑴无 ⑵有 ⑶首发症状 ⑷未问□
2.7.2 胸痛： ⑴无 ⑵有 ⑶首发症状 ⑷未问□
2.8 气短憋气：⑴无 ⑵有 ⑶首发症状 ⑷未问□
3、消化道症状：⑴无 ⑵有□
3.1 最初发作日期：□□月□□日
3.2 恶心：⑴无 ⑵有 ⑶首发症状 ⑷未问□
3.3.1 呕吐：⑴无 ⑵有 ⑶首发症状 ⑷未问□
3.3.2 次/天：⑴1-3 ⑵4-6 ⑶7-9 ⑷大于等于10□
3.4.1 呕血：⑴无 ⑵有 ⑶首发症状 ⑷未问□
3.4.2 血量估计：□□□□ml
3.5.1 腹痛：⑴无 ⑵有 ⑶首发症状 ⑷未问□
3.5.2 部位：⑴上腹部 ⑵中腹部 ⑶下腹部 ⑷左上腹部 ⑸右上腹部 ⑹左下腹部 ⑺右下腹部 ⑻全腹□
3.5.3 性质：⑴隐痛 ⑵胀痛 ⑶绞痛 ⑷其他 ⑸不详□
3.6.1 腹泻：⑴无 ⑵有 ⑶首发症状⑷未问□
3.6.2 性质： ⑴糊样便 ⑵水样便 ⑶粘液便 ⑷脓血便□
3.6.3 次/天：⑴1-3 ⑵4-6 ⑶7-9 ⑷大于等于10□
3.6.4 里急后重：⑴无 ⑵有 ⑶未问□
3.7.1 便血：⑴无 ⑵有 ⑶首发症状 ⑷未问□
3.7.2 性质：⑴黑便 ⑵柏油便 ⑶鲜血便□
4、眼痛：⑴无 ⑵有 ⑶首发症状 ⑷未问□
二、查体：
1、脉搏：□□□次/分钟
2、呼吸：□□□次/分钟
3.1 收缩压：□□□mmHg
3.2 舒张压：□□□mmHg
4、SPO2／SAO2：□□％
5、意识状态：⑴清醒 ⑵谵妄 ⑶昏睡 ⑷昏迷□
6、眼红：⑴无 ⑵有 ⑶未查□
7、咽红：⑴未见异常 ⑵异常 ⑶未查□
8、扁桃体： ⑴未见异常 ⑵Ⅰ度肿大 ⑶Ⅱ度肿大 ⑷Ⅲ度肿大 ⑸化脓 ⑹未查□
9.1 淋巴结肿大：⑴无 ⑵有 ⑶未查□
9.2 部位： ⑴颌下 ⑵颈部 ⑶腋下 ⑷腹股沟 □ □□ □
10、皮疹：⑴无 ⑵有 ⑶未查□
10.1 性质：⑴丘疹 ⑵斑丘疹 ⑶荨麻疹 ⑷出血疹 ⑸其他 □ □ □ □ □ ________
11、紫绀：⑴无 ⑵有 ⑶未查□
12、肺体征： ⑴未见异常 ⑵异常 ⑶未查□
12.1.1 干罗音：⑴无 ⑵有 ⑶未查□
12.1.2 部位： ⑴左上胸 ⑵左下胸 ⑶右上胸 ⑷右下胸 ⑸肩胛区□ □ □ □ □
12.2.1 湿罗音：⑴无 ⑵有 ⑶未查□
12.2.2 部位：⑴左上胸 ⑵左下胸 ⑶右上胸 ⑷右下胸 ⑸肩胛区□ □ □ □ □
12.3.1 胸膜摩擦音：⑴无 ⑵有 ⑶未查□
12.3.2 部位： ⑴左侧 ⑵右侧 ⑶双侧 ⑷未查□
13.1 心律：⑴未见异常 ⑵早搏 ⑶房颤 ⑷未查□
13.2 心率：□□□次／分
13.3 心脏杂音：⑴无 ⑵有 ⑶未查□
14、肝：⑴未见异常 ⑵肿大 ⑶未查□
15、脾：⑴未见异常 ⑵肿大 ⑶未查□
16、腹部压痛：⑴无 ⑵有 ⑶未查□
16.1 部位：⑴上腹部 ⑵中腹部 ⑶下腹部 ⑷左上腹部 ⑸右上腹部 ⑹左下腹部 ⑺右下腹部 ⑻全腹□
17、肌肉压痛：⑴无 ⑵有 ⑶未查□
三、实验室检查
1、血常规：⑴查 ⑵未查□
1.1.1 WBC：□□.□ ×1000000000/L
1.1.2 N：□□.□％
1.1.3 L：□□.□％
1.2.1 淋巴细胞：□□.□×1000000000/L
1.2.2 CD3：□□□□
1.2.3 CD4：□□□□
1.2.4 CD8：□□□□
1.3 Hb：□□□.□克/升
1.4 Plt：□□□×1000000000/L
2、尿常规：⑴查 ⑵未查□
2.1 尿蛋白：⑴ ⑵＋ ⑶＋＋ ⑷＋＋＋ ⑸＋＋＋＋□
2.2 尿酮体：⑴ ⑵＋ ⑶＋＋ ⑷＋＋＋ ⑸＋＋＋＋□
2.3 红细胞：□□□/Hp
2.4 白细胞：□□□/Hp
3、大便常规：⑴查 ⑵未查□
3.1 潜血实验：⑴- ⑵＋ ⑶＋＋ ⑷＋＋＋ ⑸＋＋＋＋□
3.2 红细胞：□□□/Hp
3.3 白细胞： □□□/Hp
4.1 氧分压：□□□.□mmHg
4.2 氧饱和度：□□□%
4.3 二氧化碳分压：□□.□mmHg
4.4 氧合指数：□□□
4.5 BE □□□.□mmol/L
4.6.1 吸氧方式：⑴未吸 ⑵鼻导管 ⑶面罩给氧 ⑷储气面罩给氧 ⑸机械通气□
4.6.2 吸入氧流量：□□％
5.1 ALT：□□□.□u/L
5.2 TBIL：□.□□umol/L
5.3 DBIL □.□□umol/L
5.4 AST：□□□.□u/L
5.5 BuN：□□.□□umol/L
5.6 Cr：□□□.□umol/L
5.7 Glu：□□□.□mmol/L
5.8 LDH：□□□□.□u/L
5.9 CK：□□□□u/L
5.10 CK-MB：□□□□u/L
5.11 HBDH：□□□□UL
5.12 K□.□□mmol/L
5.13 Na □□□.□□mmol/L
5.14 CL□□□.□□mmol/L
5.15 Ca □□.□□mmol/L
5.16 血沉：□□□mm/h
5.17 C-RP：□□.□mg/L
5.18 TBA：□□□.□u/L
5.19 碳酸氢根：□□□.□mmol/L
6.1 C3：□□□g/L
6.2 C4：□□□g/L
6.3 CH50：□□□u/ml
6.4 支原体抗体：⑴阴性 ⑵阳性 ⑶未查□
6.5 衣原体抗体：⑴阴性 ⑵阳性 ⑶未查□
7、微生物检测 ⑴阴性 ⑵阳性 ⑶未查□
7.1.1 痰：⑴阴性 ⑵阳性 ⑶未查□
7.1.2 微生物：⑴冠状病毒 ⑵大肠杆菌 ⑶粪球菌 ⑷葡萄球菌 ⑸链球菌 ⑹克雷白菌 ⑺真菌 ⑻其他□ □ □
7.2.1 咽拭子：⑴阴性 ⑵阳性 ⑶未查□
7.2.2 微生物：⑴冠状病毒 ⑵大肠杆菌 ⑶粪球菌 ⑷葡萄球菌 ⑸链球菌 ⑹克雷白菌 ⑺真菌 ⑻其他□ □ □
7.3.1 漱口水：⑴阴性 ⑵阳性 ⑶未查□
7.3.2 微生物：⑴冠状病毒 ⑵大肠杆菌 ⑶粪球菌 ⑷葡萄球菌 ⑸链球菌 ⑹克雷白菌 ⑺真菌 ⑻其他□ □ □
