注：１．由省（自治区、直辖市）药品监督管理局填写三份（购用数量用大写数字填写），存档一份。购用单位交供应单位一份，留存一份。
２．购用时使用原件，复印件、传真件无效。
３．咖啡因供应单位收存此证明，留存三年备案。
４．本证明经省（自治区、直辖市）药品监督管理局盖章后生效，有效期为一年。
附件二： 咖啡因出口购用证明
编号：
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│ 供应单位 │ │
│ 名 称 │ │
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│ 出口单位 │ │
│ 名 称 │ │
├──────┼──────────┬───┬────────────┤
│ 国内合同 │ │合 同│ │
│ 签订日期 │ │编 号│ │
├──────┼──────────┼───┼────────────┤
│ 签发出口 │ │序 号│ │
│ 准许证日期 │ │ │ │
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│出口购用数量│ │
├──────┼───────────────────────────┤
│出口购用数量│ │
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│ 经 办 人 │ │ 国家药品监督管理局 │
│ 签 字 │ │ 安 全 监 管 司 │
├──────┼──────────┤ （印 章） │
│ 负 责 人 │ │ │
│ 签 字 │ │ 年 月 日 │
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│ 有 效 期 │ 自 年 月 日至 年 月 日 │
└──────┴───────────────────────────┘
