编号＿＿＿＿＿＿
项目名称：
企业名称（章）：
企业负责人签字：
申请日期：
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｜工程概况（立项时间、批文、建设时间、完成时间、试生产时 ｜
｜间等）： ｜
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｜主要产品名称： 产量： 吨／年 ｜
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｜建设项目名称： ｜
｜设计单位： ｜
｜施工单位： ｜
｜总投资： 万元 建筑面积： 平方米 ｜
｜性质：新建 改建 扩建 续建 技术改造 ｜
｜经济类型：全民 集体 乡（镇） 三资（独资 合资 合作）｜
｜ 个体 ｜
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｜ 原料名称 ｜产 量｜ 原料名称 ｜ 使 用 量 ｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜（吨／年）｜ ｜ （吨／年） ｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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｜ 新原料、新产品毒性资料（急性毒性，慢性毒性，三致毒性 ｜
｜ 等）： ｜
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｜ ｜
｜ ｜
｜ ｜
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｜ ｜ ２ ｜
｜抢救人员数 ｜更衣室 ｍ 人数｜
｜ ｜ ２ ｜
｜工业卫生人员数 ｜浴室 ｍ 人数｜
｜ ２ ｜ ｜
｜抢救室面积 ｍ ｜厕所 蹲位 人数｜
｜ ｜ ２ ｜
｜主要抢救器材设备： ｜休息室 ｍ 人数｜
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｜ 生产工艺流程简图（注明产生职业危害因素的部位） ｜
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｜ ｜
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｜ ｜
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工作联系人： 电话： 厂休日：
附录Ｆ 建设项目竣工卫生验收认可书
中华人民共和国卫生监督文书
建设项目竣工卫生验收认可书
编号＿＿＿＿＿
№·Ｙ－０３ 卫 审字（ ）第 号
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申请单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
项目名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
设计卫生审查认可书文号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
工程地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
验收结论：
（公章）
年 月 日
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本书一式两联，第一联存档，第二联交被验收单位
附录Ｇ 职业危害因素测试点分布平面示意图
