附件3.

　　获得示范平台称号的单位名称：　　（盖章）
　　填报日期：　年　　　月　　 日

一、平台基本情况
注册日期：			单位性质：		法人代表：
注册地址：					邮政编码：
联系人：		联系电话：		传真：	手机：
网址及备案号（已建网站的填写）：				电子邮件：
注册资本　　____ 万元	其中：主要投资方名称				性质	投资比例 ％
上年末总资产　　 ____万元	仪器、设备数量　　台（套），　购买价格　　　万元，　占总资产　　　　％
	服务场地面积：　　　平方米， 其中：自有　　 平方米， 租用　　 平方米
从业人数　　　人		其中：大专及以上学历和中级及以上技术职称的专业人员　　 人，占总人数　 %
二、近三年运营情况（单位：万元）
年份	营业收入	其中　　　服务收入	资产总额	利润总额	上缴税金	服务中小企业户数
三、上年度主要服务业绩
主要服务产品			服务规模（家、人/次）		服务收入占年营业收入％
合作资源		签订合作协议的单位			其他合作单位
对区域中小企业发展的影响及作用（自测情况）
四、省级中小企业主管部门测评情况
测评方法		□上门拜访　□电话询问　□网络互动　□书面征求　□其他
抽样企业名称		被访人员姓名	职务	联系电话	对所受服务的总体评价
					基本满意	不满意
对区域中小企业发展的影响及作用
省级中小企业主管部门测评意见：
（　盖章　）
年　　月　　日

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