附件2.

　　申请单位名称：　　（盖章）
　　填报日期：　年　　　　　月　　　　 日







　　一、国家中小企业公共服务示范平台申请表
　　二、主要服务设备、仪器及软件清单
　　三、主要管理人员和专业技术人员名单及职称情况一览表
　　四、服务的中小企业名单及服务评价表（100家以上）
　　五、有关情况说明
　　（一）申请单位的基本情况（包括：创立发展沿革、发展目标，以及目前的基本情况）；
　　（二）服务对象所在区域的行业状况，在区域经济发展中的地位和作用，中小企业发展情况和公共服务需求情况；
　　（三）管理运营情况（包括：主要管理制度、人员激励、能力提升、可持续发展等）；
　　（四）近年来的服务情况（包括：主要服务内容、服务对象、服务规模、方式、收费等）；
　　（五）主要服务业绩及对区域经济和中小企业健康发展的贡献（包括：自测情况或典型案例）；
　　（六）下一步发展设想。

　　国家中小企业公共服务示范平台申请表

一、平台基本情况
注册日期：			单位性质：		法人代表：
注册地址：					邮政编码：
联系人：		联系电话：		传真：	手机：
网址及备案号（已建网站的填写）：				电子邮件：
注册资本　 ____ 万元	其中：主要投资方名称				性质	投资比例 ％
上年末总资产____ 万元	仪器、设备数量　　台（套），　购买价格　　　万元，　占总资产　　　　％
	服务场地面积：　　　平方米， 其中：自有　　 平方米， 租用　　 平方米
从业人数　　　人		其中：大专及以上学历和中级及以上技术职称的专业人员　　 人，占总人数　 %
二、平台运营管理（单位：万元）
年度	营业收入	其中：　　　服务收入	资产总额	利润总额	上缴税金	服务中小企业 户数
三、服务能力及业绩
获得专业服务资质情况
主要服务产品			服务规模（家、人/次）		服务收入占年营业收入％
合作资源		签订合作协议的单位			其他合作单位
四、政府支持情况
得到政府扶持的情况
省级示范平台认定或国家部委、全国性行业协会的相关认定的文件名称及文号

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