本单位审查意见：
本单位严格按照质检总局令《出入境特殊物品卫生检疫管理规定》（第83号），如实填报本申请表，并承诺不将样品用于申请用途以外的事项。
法人代表： 公 章
年 月 日
|
主管部门意见：
公 章
年 月 日
|
省、自治区、直辖市卫生行政部门意见：
年 月 日
|
注：1.省属医疗卫生机构直接报送省级卫生行政部门；部属医疗机构直接报送卫生部。
2.本表不适用企业特殊物品出入境。
附件4
科研样品出入境申请表（报卫生部用）
项目名称：
样品名称：
申请单位： （盖章）
地 址：
邮政编码：
联 系 人：
电 话：
传 真：
申请日期： 年 月 日
卫生部科技教育司制
填写说明：
一、申请人在填写申请表前，应仔细阅读《
关于加强医用特殊物品出入境卫生检疫管理的通知》及有关文件。
二、按申请表的格式，如实地逐项填写。
三、填写申请表要求字迹工整、清晰。
四、申请表一式1份连同有关材料（项目批准文件复印件或单位证明、项目申请人与国外机构中、英对照协议复印件、与科研样品相关的正式研究方案等），经所在单位审查同意后上报。
五、外文缩写首次出现时，请给出原文全称。
六、表格不够可另附页，或登陆卫生部网站www.moh.gov.cn下载。
七、本申请表可以复制，复印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册。
| 科研样品
| 名 称
| 总数量
及单位
| 规 格
| 出
（入）
境
| 拟出（入）
境 日 期
|
包装
| 每包装容量
| 包装
数量
|
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
首次/延续（批次）
| |
样品来源
| |
样品用途
| |
样品毒性情况拆检注意事项
| |
出（入）境口岸
| |
| 外方输出
（接受）单位
| 名称
| 中文
| |
英文
| |
地址
| 中文
| |
英文
| |
负责人姓名
| | 电话
| |
| 项
目
简
况
| 名 称
| |
批准文号
| |
批准机构
| |
| 中方
单位
| 名称
| |
地址
| |
类别
| A. 科研事业□
B. 其他□（请注明）
|
负责人姓名
| | 电话
| |
