本单位审查意见： 本单位严格按照质检总局令《出入境特殊物品卫生检疫管理规定》（第83号），如实填报本申请表，并承诺不将样品用于申请用途以外的事项。 　 法人代表（签章）　　　　　　　　　　　　　 　　公　 章 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

主管部门意见： 　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 公　 章 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　注：1.部、省属医疗卫生机构直接报送省级卫生行政部门。
　　2.本表不适用企业特殊物品出入境。

　　附件3

　　项目名称：
　　样品名称：
　　申请单位：　　　　　　　　　　（盖章）
　　地　　址：
　　邮政编码：
　　联 系 人：
　　电　　话：
　　传 　真：
　　申请日期：　　　　年　　月　　日






　　填写说明：
　　一、申请人在填写申请表前，应仔细阅读《关于加强医用特殊物品出入境卫生检疫管理的通知》及有关文件。
　　二、按申请表的格式，如实地逐项填写。
　　三、填写申请表要求字迹工整、清晰。
　　四、申请书一式1份连同有关材料（项目批准文件复印件、项目申请人与国外合作机构或国外中心实验室中、英文协议复印件、项目申请人与国内各研究机构协议复印件、参与研究的国内各研究机构伦理委员会批件复印件、正式的研究方案、知情同意书及受试者签名件），经所在单位审查同意后上报。
　　五、外文缩写首次出现时，请给出原文全称。
　　六、表格不够可另附页，或登陆卫生部网站www.moh.gov.cn下载。
　　七、本申请表可以复制，复印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册。

人体物质

名　称

总数量 及单位

规　格

出 （入） 境

拟出（入） 境 日 期

包装

每包装容量

包装 数量

首次/延续（批次）

样品来源和 采集方式

样品用途

样品毒性情况拆检注意事项

出入境口岸

外方接受（输出）单位或中心实验室

名称

中文

英文

地址

中文

英文

负责人姓名

电 话

第 [1] [2] [3] [4] [5] [6] 页 共[7]页